南相馬建設機械講習所長殿写真管理者受付車両系建設機械（整地・運搬・積込・掘削）運転技能講習受講申込書フリガナ受講者に関する事項氏名印本籍都道府県〒－住所勤務先 ℡ （）〒－勤務先住所 A 一部 B 科目免 C 除に関 D する事運項転業務欄経歴証明講習関連事項生年月日昭・平年月日生 ℡ 自宅（）携帯－－１建設機械施工技術検定の１級合格者で実技試験はトラクター系・ショベル系を選択しない方２同上検定２級でモーターグレーダー・ロードローラー・アスファルトフィニッシャー・アースオーガーの何れかに合格した方確認書類（免許・修了証）平成年月日確認者印１大型特殊免許を有する方２不整地運搬車運転技能講習を修了した方３大型・中型・普通自動車免許の何れかの免許を有し、裏面詳細の機械に 3 ヶ月以上従事した方修了証確認平成年月日確認者印１裏面詳細の機械に 6 ケ月以上従事した方免許証確認平成年月日確認者印１車両系建設機械（基礎工事用）の運転技能講習を修了した方免許証確認平成年月日確認者印使用車種 [機体重量ｔ] [車種形式等 ] 運転従事期間 [昭・平年月日～昭・平年月日] 上記経歴等に相違ないことを証明いたします事業所名証明者名印受講希望日平成年月日～平成年月日受講コース A（10 時間） B（14 時間） C（18 時間） D（34 時間） E（免除無・38 時間）講習期間平成年月日～平成年月日修第 MS 号交付年月日平成年月日了証注１一部科目免除で申込む場合は資格証の原本と写しを提示して頂くか申込書に添付して下さい。２科目免除関係に虚偽の申請が認められた場合は、修了証を交付できないことがあります。３一度納入された受講料は原則として返還できませんのでご了承ください。一部免除科目条件詳細Ｂコース１、大型特殊自動車の第一種免許又は大型特殊自動車第二種免許所持の方２、大型自動車、中型自動車、普通自動車のうち何れかの免許を有し、次に掲げる（１）～（４）の何れかの運転業務経験が 3 ヶ月以上ある方（１）機体質量が 3ｔ以上の（昭和 46 年以前に経験のある方）ア整地・運搬・積込用機械イ掘削用機械ウ基礎工事用機械エ解体用機械（令 20 条の 12 号、令別表７の 1，2，3，6 号）（２）機体質量が 3ｔ未満の（特別教育修了者に限る）ア整地・運搬・積込み用機械イ掘削用機械ウ解体用機械（規則 36 条の 9 号、令別表７の 1，2，6 号）（３）最大積載量が 1ｔ以上の不整地運搬車の運転（昭和 46 年以前に経験のある方）（令 20 条の 14 号）（４）最大積載量が 1ｔ未満の不整地運搬車の運転（特別教育修了者に限る）（規則 36 条の 5 号の 3）Ｃコース次に掲げる（１）～（４）の何れかの運転業務経験が 6 ヵ月以上ある方（１）機体質量が 3ｔ以上の（昭和 46 年以前に経験のある方）ア整地・運搬・積込用機械イ掘削用機械ウ基礎工事用機械エ解体用機械（令 20 条の 12 号、令別表７の 1，2，3，6 号）（２）機体質量が 3ｔ未満の（特別教育修了者に限る）ア整地・運搬・積込み用機械イ掘削用機械ウ解体用機械（規則 36 条の 9 号、令別表７の 1，2，6 号）（３）最大積載量が 1ｔ以上の不整地運搬車の運転（昭和 46 年以前に経験のある方）（令 20 条の 14 号）（４）最大積載量が 1ｔ未満の不整地運搬車の運転（特別教育修了者に限る）（規則 36 条の 5 号の 3）