No.
帝京科学大学柔道クラブ
入会申込書
帝京科学大学柔道クラブ 殿
平成
年
月
日
私は、貴学柔道クラブに入会したく、入会申込書を提出いたしますのでご許
可をいただきますようお願いいたします。入会の際は、会則をよく読み、練習
中の負傷、その他の事故については親権者において、その責に任じます。入会
時にスポーツ傷害保険に加入し、万一、事故等が発生した場合の責任は、スポ
ーツ傷害保険の限りであることに同意致します。
１、本人
（ふりがな）
氏
名
男・女
生年月日 昭和・平成
年
月
日生
学校名・勤務先
学年・部署
２、親権者の承諾（入会者が未成年の場合）
２、親権者の承諾（入会者が未成年の場合）
続 柄
（ふりがな）
氏
名
㊞
３、希望日に○を付けてください。
週3回
月
火
水
木
金
週 3 回以上
月
火
水
木
金
土曜日
参加
（以下クラブ記入欄）
申込受理年月日
平成
年
月
日
確認者
㊞
保険加入年月日
平成
年
月
日
確認者
㊞
退会年月日
平成
年
月
日
確認者
㊞