No. 帝京科学大学柔道クラブ 入会申込書 帝京科学大学柔道クラブ 殿 平成 年 月 日 私は、貴学柔道クラブに入会したく、入会申込書を提出いたしますのでご許 可をいただきますようお願いいたします。入会の際は、会則をよく読み、練習 中の負傷、その他の事故については親権者において、その責に任じます。入会 時にスポーツ傷害保険に加入し、万一、事故等が発生した場合の責任は、スポ ーツ傷害保険の限りであることに同意致します。 １、本人 （ふりがな） 氏 名 男・女 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 学校名・勤務先 学年・部署 ２、親権者の承諾（入会者が未成年の場合） ２、親権者の承諾（入会者が未成年の場合） 続 柄 （ふりがな） 氏 名 ㊞ ３、希望日に○を付けてください。 週3回 月 火 水 木 金 週 3 回以上 月 火 水 木 金 土曜日 参加 （以下クラブ記入欄） 申込受理年月日 平成 年 月 日 確認者 ㊞ 保険加入年月日 平成 年 月 日 確認者 ㊞ 退会年月日 平成 年 月 日 確認者 ㊞
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