南相馬建設機械講習所長 殿 写 真 管理者 受 付 車両系建設機械（解体用）運転技能講習受講申込書 フリガナ 受 講 者 に 関 す る 事 項 氏 名 印 本 籍 都 道 府 県 〒 － 住 所 勤務先 ℡ （ ） 〒 － 勤務先 住所 A 一 部 B 科 目 免 C 除 に 関 D す る 事 運 項 転 業 務 欄 経 歴 証 明 講 習 関 連 事 項 生年月日 昭・平 年 月 日 生 ℡ 自宅 （ ） 携帯 － － １労働安全衛生法施工規則別表第 3 の労働安全衛生法施行令第 20 条第 12 号の業務のうち労働安 全衛生法施行令別表第 7 第 1 号又は第 2 号に掲げる建設機械の運転の業務の項各号に掲げる者 ※ 車両系建設機械 3ｔ以上（整地・運搬・積込・掘削用）の技能講習修了証を持っている方 確認書類（修了証・他 ） 平成 年 月 日 確認者 印 １大型特殊免許を有する方 ２不整地運搬車運転技能講習を修了した方 ３大型・中型・普通自動車免許の何れかの免許を有し、裏面詳細の機械に 3 ヶ月以上従事した方 確認書類（免許証・修了証・他） 平成 年 月 日 確認者 印 １裏面詳細の機械に 6 ケ月以上従事した方 確認書類（修了証・他） 平成 年 月 日 確認者 印 １車両系建設機械（基礎工事用）の運転技能講習を修了した方 確認書類（修了証・他） 平成 年 月 日 確認者 印 使用車種 [機体重量 ｔ] [車種形式等 ] 運転従事期間 [昭・平 年 月 日 ～ 昭・平 年 月 日] 上記経歴等に相違ないことを証明いたします 事業所名 証明者名 印 受講希望日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 受講コース A（5 時間） B（14 時間） C（18 時間） D（34 時間） E （免除無・38 時間） 講習期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 修 第 MS 号 交付年月日 平成 年 月 日 了 証 注 １ 一部科目免除で申込む場合は資格証の原本と写しを呈示して頂くか申込書に添付して下さい。 ２ 科目免除関係に虚偽の申請が認められた場合は、修了証を交付できないことがあります。 ３ 一度納入された受講料は原則として返還できませんのでご了承ください。 一部免除科目条件詳細 Ｂコース １、大型特殊自動車の第一種免許又は大型特殊自動車の第二種免許所持の方 ２、大型自動車、中型自動車、普通自動車のうち何れかの免許を有し、次に掲げる（１）～（３） の何れかの運転業務経験が 3 ヶ月以上ある方 （１）機体重量が 3ｔ以上の車両系建設機械の運転（昭和 46 年以前に経験のある方） （２）機体重量が 3ｔ未満の次の小型車両系建設機械の運転（特別教育修了者に限る） ア 整地・運搬・積込み用機械 イ 掘削用機械 ウ 解体用機械 （規則 36 条の 9 号、令 別表７の 1，2，6 号） （３）最大積載量重が 1ｔ未満の小型不整地運搬車の運転（特別教育修了者に限る） （規則 36 条の 5 号の 3） ３、不整地運搬車運転技能講習を修了した方（特例講習修了者を含む） （例 20 条の 14 号） Ｃコース 次に掲げる（１）～（３）の何れかの運転業務経験が６ヶ月以上ある方 （１）機体重量が 3ｔ以上の車両系建設機械の運転（昭和 46 年以前に経験のある方） （２）機体質量が 3ｔ未満の次の小型車両系建設機械の運転（特別教育修了者に限る） ア 整地・運搬・積込み用機械 イ 掘削用機械 ウ 解体用機械 （規則 36 条の 9 号、令 別表７の 1，2，6 号） （３）最大積載量が 1ｔ未満の小型不整地運搬車の運転（特別教育修了者に限る） （規則 36 条の 5 号の 3）
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