平成２７年３月２日 事 業 主 殿 主催：陸上貨物運送事業労働災害防止協会宮城県支部長 （宮城労働局長登録教習機関 48-517 号） 協力：公益社団法人宮城労働基準協会大河原支部 フォークリフト運転技能講習開催のご案内について 時下、益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。 さて、最大荷重１トン以上のフォークリフトの運転業務に就く者は、労働安全衛生法第６１条（就業制限）及び同 法施行令第２０条の１１により、技能講習を修了した者でなければ就業してはならないと定められています。 当協会では、 （公社）宮城労働基準協会大河原支部に申込受付窓口としてご協力いただき下記により、標記技能講習 を開催しますのでこの機会に多数受講いただきますようご案内申し上げます。 記 １ 講習日時 学 科：平成２７年５月１２日（火） ８時２５分～１７時１０分 実 技：平成２７年５月１３日（水） ７時５０分～１７時００分 ：平成２７年５月１４日（木） ：平成２７年５月１５日（金） ７時５０分～１７時１０分 ２ 講習時間 学 科 ： 法令１時間・力学２時間・荷役装置４時間 実 技 ： 荷役４時間・走行２０時間 ３ 試 験 学 科 ： 学科講習終了後に行ないます。 実技 ： 最終日に行ないます。 ４ 講習会場 学 科 ： 仙南地域職業訓練センター（柴田町船岡字照内１－９） 実 技 ： 柴田町農村環境改善センター（柴田町大字入間田字外ノ馬場２２０） ５ 受講資格 普通自動車以上の運転免許証を有する者 ６ 受 講 料 １名 ２８，６２０円 【受講料２７.０００円 ・テキスト代１.６２０円（各８％税込み）】 ７ 受 付 日 ３月２日（月）より（土・日・祝除き）受付を行ないます。 但し定員７０名に達し次第締切とさせていただきます。 ８ 申込取次先 （公社）宮城労働基準協会大河原支部 〒989-1246 柴田郡大河原町字新東 24-8 ＴＥＬ 0224-53-4314 ９ 申込方法 ◎別紙「申込書」に必要事項を記入し、受講料を添えてお申込下さい。 ◎受講申込書と受講料を現金書留で直接送付される場合には、あらかじめ電話等で申込受付状況を確 認のうえお申込下さい。 ◎受講料を銀行振込みとする場合は、申込みと同時に 七十七銀行大河原支店 （公社）宮城労働基準協会大河原支部 普通預金口座：０１３７８５５ にお振込み下さい。 ◎写真２枚は申込書に貼らずに添付して下さい。写真は、ポラロイド以外のもので、申請前６ヶ月 以内に撮影した上三分身、正面脱帽、無背景、縦２．５ｃｍ、横２．３ｃｍとし、裏面に氏名を記 入して下さい。 【基準協会窓口での、現金支払いの場合は領収証の代わりに預り証を発行いたします。 講習会当日、陸災防協会領収証と交換いたしますので、預り証を忘れずにご持参ください。 】 10 そ の 他 （１）申込書の「勤務先」は個人で受講される方は記入する必要はありません。 （２）受講当日、氏名・住所等を再確認しますので、運転免許証を持参して下さい。 （３）筆記用具として、ＨＢの鉛筆、消しゴムを持参して下さい。試験の際ボールペンは使用 出来ませんので注意願います。 （なお、計算機があれば便利です。 ） （４）実技講習の際は軍手・作業服・作業用ヘルメットを着用し履物は安全靴または運動靴とします。 （５）講習をキャンセルする場合、講習日の７日前までは受講料を返戻しますが、その後は返戻いた しませんのでご注意下さい。 （６）やむを得ない事情等により会場が変更になる場合がありますのでご了承願います。 ※本籍地確認のための証明書（戸籍抄本・本籍の入った住民票）が必要です。当日ご持参ください。 （注）修了試験の際、計算機として携帯電話の使用はできません。 ５月分開催希望 受付番号 フォークリフト運転技能講習申込・修了証台帳 フリガナ 氏 昭和 平成 生年月日 年 月 日 本 籍 地 運転免許証 交付年月日 * 年 月 日 都・道・府・県 〒 ＴＥＬ □大型特殊（キャタピラ限定なし） 所持する 修了証番号 男 女 名 現 住 所 * 性 別 □大 □中 型 型 □普 通 □大型特殊（キャタピラ限定つき） 所在地 発行者 公安委員会 免許交付年月日 ☑該当をチェック 勤務先 免許証の番号 年 月 日 〒 受講料を勤務先が負担 する方のみ記入 所属事業場の 保有台数 平成 年 名 称 ＴＥＬ 最大荷重 1 トン以上 台 最大荷重 1 トン未満 フォークリフト運転技能講習修了（有資格者） 月 台 名 日 受講者氏名 印 印鑑は必ず押してください。 （注）１ 写真 2 枚（ポラロイド以外で、６ヶ月以内に撮影した上三分身、無帽・無背景で裏面に氏名を記入 し添付して下さい。 ） ２ *印欄は、記入しないでください。 受講申込者の氏名及び住所、郵便番号、電話番号等は必ず記入してください。 * 確認済 『記入いただいた個人情報は、受講者への連絡のほか、技能講習の実施、修了証の交付のためのみに利用いたします。 』
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