別表第12(第12条関係) 請 求 潮来市長 書 原 浩道 受領の方法(該当の□にレ印をしてください。) 様 □直 ※受 付 日 付 印 請求者(郵便番号 住 所 (TEL 接 払 ) □小切手 □現 金 □隔 地 払 □口座振替払 銀行 店 口座名及び口座番号 ( ) 氏名(法人名及び代表者名) 印 請求年 月 日 請 金 右の金額を請求します。 億 求 額 千 (請求金内訳) 請負工事前払金・部分払・請負代金(不用の文字を消してください。) 委 託 名 場 施工期間 年 年 月 月 日から 日まで 検 年 月 日 査 所 請負金額 日間 注 1 前払金請求の際は，保証証書の写しを添付すること。 2 部分払及び部分払のあった場合の完成払請求の際は，別紙算出明細書を添付すること。 百 十 万 千 百 十 円 別紙 (算出明細書) a 請 求 回 b 数 請 負 金 額 出 円 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 精 算 来 c 出来高の90％ 高 の額 (a×b×0.9) ％ 円 d 前 払 e f g h 出来高に応ず 出来高による 差 引 請 求 額 未 決 済 額 金 る前払金振替 支払済額 額(d×b) (c－(e+f)) (a－c) 円 注 c前払金振替額の算出に当たっては，b出来高を10位に切り上げて計算すること。 円 円 円 円
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