様式第４号（第１２条関係）
年
月
日
那須塩原市長 様
申請者 住 所
氏 名
㊞
電 話
屋外広告物改修等事業補助金交付変更申請書
年
月
日付け第
号で補助金の交付決定を受けた屋外広告物改修等事業について、
内容を変更したいので、那須塩原市屋外広告物改修等事業補助金交付要綱第１２条の規定により、
関係書類を添えて次のとおり申請します。
既 交 付 決 定 金 額
円
表示又は設置の場所
広 告 物 等 の 種 類
管理番号・台帳枝番
－
変 更 申 請 金 額
変
改
修
等
の
円
別
改修 ・ 移設 ・ 撤去
移設先（移設の場合）
更
見
積
金
額
円
品質向上等の有無
の
有
・ 無
補助対象分見積額
内
改 修 等 の 概 要
容
工 事
施行者
住
所
氏
名
登録番号
円（品質向上等がない場合は記載不要）
栃木県屋外広告業登録第
改 修 等 予 定 期 間
変
添
更
付
理
書
年
月
号
日～
年
月
日
由
類
⑴
変更後における広告物等の改修等に係る設計図書
⑵
変更後における広告物等の改修等に係る直接工事費の記
載のある見積書又はその写し
※ ⑴～⑷のうち変更に係
⑶
変更後における広告物等の補助対象経費に係る直接工事
るもののみ添付して下
費の記載のある見積書又はその写し（広告物等の改修にお
さい。
いて、品質の向上、形状の拡大等がある場合に限る。）
⑷
その他（
）

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