【記入上の注意】 ・記入日も含め、太枠内の該当事項をもれなく記入してください。 ・黒ボールペンで記入してください。 千葉工業大学同窓会奨学金 申請書 ※太線の枠内のみ記入してください。（裏面にも記入事項があります） 記入日 ： 2015 年 月 日 学生番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏名 性別 学部 学部 19 年 月 日 男 ・ 女 父母が死別・生別（離婚 等）の場合は、下段の該 当年月や理由についても 必ず記入してください。 通 学 区 分 電話 （ ）－（ ）－（ ） 自宅 自宅外 自 宅 区 分 氏 名 職業（勤務先） 年齢 いずれかに、 ✓を付してく ださい。 携帯電話 （ ）－（ ）－（ ） 家族 続柄 年次 携帯電話 （ ）－（ ）－（ ） E-mail ： 〒（ － ） 月 学科 学年 本人 住所 歳 年 入学年月 20 学科 電話 （ ）－（ ）－（ ） 〒（ － ） 年齢 在職期間 収入・売上 控除額・必 要経費 金額 持家 借家 いずれかに、 ✓を付してく ださい。 総所得 金額 所得金額 事業 給与 父 家族の中に、障害者の 認定又は要介護認定の 認定を受けている方、が いる場合のみ記入してく ださい。 学内外を問わず、2014 度に奨学金を受給して いる場合に記入してく ださい。 家 族 構 成 家 計 支 持 者 と 同 居 す る 家 族 全 て に つ い て 記 入 ） 小・中・高・短大・大学・ 高専・盲・ろう・養護学 校・専修学校等の学校 に在学する人について、 9月1日現在の学校名・ 学年等を含め記入して ください。 （ 扶養親族以外も含め、学生 本人と生計を一にする人全 員を記入してください。（学 生本人は記入しなくて結構 です） 例） ・同一の家屋に居住し、 家計が一つの場合 ・勤務や就学の都合上、 共に生活していなく ても、生活費や学費 等が一つの家計から 支出されている場合 2 0 1 5 年 9 月 現 在 就 学 者 母 を 除 く 家 族 続柄 年 ｹ月 転職・無職・生別・死亡の場合 その年月（ 年 月） 理由（ 転職・無職・生別・死亡の場合 その年月（ 年 月） 理由（ 氏 名 在籍学校名 年齢 国立 公立 私立 年 国立 公立 私立 他の奨学金受給状況 学年 年 国立 公立 私立 続柄 (有の場合） ） 年 国立 公立 私立 有 ・ 無 万円 万円 万円 万円 事業 給与 万円 万円 万円 万円 年 ｹ月 本 人 以 外 の 就 学 者 障 害 ・ 介 護 ） 年 所在地 通学形態 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 国指定難病 ： 病 名[ ] 万円 万円 ※ この部分 は記入しない でください。 万円 万円 万円 要介護認定 ： 級 ／ 手帳番号[ ] 人 家族人数 原 爆 被 爆 ： 障害の 有 ・ 無 ／ 手帳番号[ ] 日本学生支援機構 ： 大 学 記 入 欄 控除額合計 （ 第一種 ・ 第二種 月額 円） 返済義務 （2014年度に受給した奨学金を記入） 控除額 種別 障 害 ： 手帳番号[ ] (有の場合） 万円 有 ・ 無 そ の 他 ： （ 貸与 ・ 給付 月額 円） 学生納付金の納入状況 平成27年度 前期 ・ 後期 分まで納入済 授業料延納願の提出 有 ・ 無 当該学期の納入を済ませていない 方は、大学に学費延納届を提出し ているか否かについて、有無のい ずれかに○を付してください。 －1－ 1ヶ月の平均的な支出状況について、収入の内訳・支出及 び貯金の概算を記入してください。（学生納付金は除きま 本人の生活費の状況 （学費を除く、現在の月額平均として記 載してください） 仕送り又は小遣い 円 支出見込額 円 ア ル バ イ ト 奨 学 金 円 円 貯金その他 生活費合計 円 円 奨学金受給希望の理由（家庭事情等を具体的に記載してください） 家族の状況も含め、でき るだけ具体的に記入して ください。特に、家計支持 者が無職・失職中等で無 収入の場合には、生活費 の出所についても、詳しく 記入してください。 課外活動の状況（クラブ・ボランティア活動等について記載してください） 指導教員推薦欄 指導教員名 印 千葉工業大学 学長 殿 以上のとおり記載事項に相違ありません。本奨学金受給者として採用していただきたくお願いいたします。 なお、奨学生として採用いただいたときは、千葉工業大学同窓会奨学金給付制度の規定に従うことを誓約いたします。 平成 年 月 日 申請者（学生） ： 署 名 印 保 護 者 ： （〒 － ） 現 住 所 本人との続柄 生年月日 申請者・保護者本人が、各々自 署・捺印してください。（印鑑は 別々の印を使用してください。） 年 月 日生（ 歳） （ﾌﾘｶﾞﾅ） 署 名 印 －2－
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