出願書類(1) 提出期限：４／２９（水）16:00まで平成２７年　４月　日提出平成２７年度　拓殖大学学習奨励金奨学生願書学部　学科学年学生番号写真年度　入学　・　編入学本人住所　〒　－ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 TEL （　）印携帯（　）昭和　・　平成年　月　日生（　歳）保ﾌﾘｶﾞﾅ証人氏名氏名印 ※枠内に貼付して下さい無帽で肩から上が写っている写真最終学歴 (出身高校等) 保証人住所　〒　－ TEL （　）「給与所得者」はＡ収入・Ｂ控除額　「事業所得者」はＣ売上金高・Ｄ必要経費を記入　※給与所得者は給与所得金額早見表参照続柄家族構成・所得金額 ○ 及び ○ 就学者の状況就学者を除く家族氏　名年齢世帯主と職業・会社名等Ａ収入Ｃ売上金額Ｂ控除額Ｄ必要経費Ａ－Ｂ所得金額Ｃ－Ｄ父 (世帯主) 同居別居母同居別居同居別居同居別居世帯の収入：父母それぞれの収入。父母がいない場合は代わって家計を支えている人の収入以下、※欄は該当するものを○印で囲んでください。世帯人員　名氏　名続柄 ※設置者年齢就本人学者 ※　就学先国・公・私立小・中・高・高専・専門・大学自宅自宅外国・公・私立小・中・高・高専・専門・大学自宅自宅外国・公・私立小・中・高・高専・専門・大学自宅自宅外生活費の出所就業の見込み有・無　(就業先：　）臨時所得　：　退職金・保険金・資産譲渡・山林所得・その他（　）資産等　：万円預貯金　万円有価証券（申込時の株価の終値・時価）　万円宅地家屋（固定資産課税標準額）万円 ※山林・農地（固定資産課税標準額）　万円今まで取得奨学金名した奨学金取得年度、名称、金額を記入して下さい拓殖大学以外も記入控除額自宅 44 自宅外 87 拓殖大学主たる家計支持者が無職、失業の場合、生活費の出所 ※通学別資産合計奨学金名万円奨学金名 ※年間・月額　円 ※年間・月額　円 ※年間・月額　円１年次　・　平成　年度２年次　・　平成　年度３年次　・　平成　年度１．本人の１カ月当たりの平均生活費２．学費（授業料）の出所収　入支　出食家庭から（仕送り・小遣い）」学用品費円雑費円 3)その他（　））円円合　計円奨学金名その他円（円円 2)奨学金から円教養娯楽費」合計円授業料積立円 □ 本人 1)アルバイトから円交通費」その他　「　円住居費円奨学金　「名称： □ 家庭から書籍費円円アルバイト「職種：費円 □ 家庭、本人以外から円 ○家庭状況　経済的に困難な理由の記入身体障害者、療養者等のいる世帯、或いは災害等により特別に支出があった場合はその内容を記入理由「　」内容「　」「　」３．学生生活状況 *文化活動・スポーツ活動・授業・ゼミ・プロゼミ・教職・桂太郎塾・その他活動の状況を詳細に記入平成２７年３月３１日までに於ける活動（新入生は高校在学時） ○課外活動内容　部･会･同好会･愛好会の名称　：　「　」 ○授業内容　ゼミナール・プロゼミ・教職他　：　「　」 ○学内での活動(生活状況等)　活動した内容等の名称　：　「　」 ○学外での活動（取得した資格等）　活動や取得した資格の名称　：　「　」大学記入欄特別控 (1)就学者（本人・兄弟等） (2)母子・父子世帯　75 (3)サラリーマン家庭　200 (4)障害者・長期療養 100 (5)年金生活家庭　50 (6)その他本人学費除２年以上商政93　外98　国104　工133 新入生　商政114　外118　国124　工154 合計万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円大学の認定総所得金額備　考万円特別控除額万円認定所得金額万円世帯人数基準額万円 2人282 4人355 6人402 家計値 3人328 5人382 7人422