（様式２）学千葉大学医学部長寮入寮願殿平成年月日千葉大学亥鼻地区さつき寮に入寮したいので，必要書類を添え，連帯保証人連署をもって申請します。なお，入寮が許可され学寮に入寮のうえは関係規程を遵守することを誓約します。学生証番号（受験番号）ふりがな本人氏名㊞連帯保証人氏名㊞（太枠内のみ記入※は該当を○で囲む）本人生年月日西暦年月 ※男・女日生所属学部平成本人住所年月入学年次本人電話番号平成年月卒業予定携帯・ＰＨＳ等番号 ※自宅・自宅外連帯保証人続柄家族住所（本人の家族電話番号）入寮希望理由通学に要する時間：（具体的に学生本人が記入すること）時間分 25 年度後期授業料免除無・全免・半免奨学金月額家庭状況氏 ※大学使用欄名続柄年齢職業区分万円日本育英会方式により計算する。収入・売上控除額所得金額父父所得金額合計（６）母母 ※区分（本就人を学除く者）氏名続柄年齢 ※種類所得が給与所得なら１ ※学校設置者 ※通学状況国公立・私立自宅・自宅外国公立・私立自宅・自宅外国公立・私立自宅・自宅外 ※種類は１：小学校２：中学校３：高校４：高等専門学校５：大学／短大６：専修学校高等課程７：専修学校専門課程から選択予備校は就学者ではないのでその他の家族欄に記載のこと氏その他の家族名年齢職業家族数所得からの控除ア続柄（該当する場合は（↓ ウ控除額小計（ｂ）小８８公大５９１０２中１６１６私大１０１１４４１７２７公高２８４７公専高等私高４１６０私専高等３７４６公立高専３６５５公専専門２２６２私立高専６０８０私専専門７２１１２ 1人 2人 3人 4人 5人 6人１７８２８２３２８３５５３８２４０２ ↓）の欄に○または人数を記入）万円 ⑾ （一律４９万円）万円 ⑿ （1人８６万円）万円 ⒀ （７１万円限度）万円 ⒁ 本人関係の控除一律イ給与所得以外なら２を記入母子・父子家庭（就学者を除く子女が18歳未満及び６０歳以上で経済力のない祖父母の世帯等）障害のある人がいる世帯控除額小計（ｃ）人エ主に家計を支えている者が別居している世帯（別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品の実費）大学使用欄世帯人員収入基準額１２０人万円 ⒄控除額合計 ⒝＋⒞ 所得評価金額 ⑹－⒄ （ｃ）＝（11）～（14）の計書類選考