千葉工業大学同窓会奨学金 申請書 ※太線の枠内のみ記入してください。（裏面にも記入事項があります） No. 記入日 ： 年 月 学生番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏名 性別 学部 学研究科 学部・研究科 〒（ － ） 年 月 日 男 ・ 女 年齢 年 入学年月 学科 学専攻 学科・専攻 電話 （ ）－（ ）－（ ） 歳 月 学年 年次 携帯電話 （ ）－（ ）－（ ） 通 学 区 分 本人 E-mail ： 住所 〒（ － ） 電話 （ ）－（ ）－（ ） 自宅外 携帯電話 （ ）－（ ）－（ ） 自 宅 区 分 家族 続柄 自宅 氏 名 年齢 職業（勤務先） 在職期間 収入・売上 控除額・必 金額 要経費 持家 借家 総所得 金額 所得金額 事業 給与 （ 家 族 構 成 ） 家 計 支 持 者 と 同 居 す る 家 族 全 て に つ い て 記 入 2 0 1 6 年 9 月 現 在 父 年 ｹ月 就 学 者 母 を 除 く 家 族 転職・無職・生別・死亡の場合 その年月（ 年 月） 理由（ ） 続柄 万円 万円 万円 事業 給与 万円 万円 万円 万円 年 ｹ月 転職・無職・生別・死亡の場合 その年月（ 年 月） 理由（ ） 万円 成績 B A 氏 名 年齢 在籍学校名 国立 公立 私立 本 人 以 外 の 就 学 者 国立 公立 私立 国立 公立 私立 国立 公立 私立 障 害 ・ 介 護 万円 他の奨学金受給状況 （教育ローンを含む） （2015年度までに受給した奨学金を記入） 学生納付金の納入状況 年 年 年 年 所在地 種別 （有の場合） 通学形態 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 国指定難病 ： 病 名[ ] 続柄(有の場合） 有 ・ 無 学年 C GPA 控除額 万円 万円 万円 万円 障害・介護控除額 万円 障 害 ： 手帳番号[ ] 控除額合計 要介護認定 ： 級 ／ 手帳番号[ ] 原 爆 被 爆 ： 障害の 有 ・ 無 ／ 手帳番号[ ] 万円 家族人数 人 日本学生支援機構（第一種） ：（ 月額 円） 日本学生支援機構（第二種） ：（ 月額 円） 他（名称： ）：（ 貸与・給付 月額・年額 円） 他（名称： ）：（ 貸与・給付 月額・年額 円） 他（名称： ）：（ 貸与・給付 月額・年額 円） 2016年度 前期 ･ 後期 分まで納入済 授業料延納願の提出 返済義務 有 ・ 無 有 ・ 無 大 学 記 入 欄 収入額 本人の生活費状況 ※2016年度における1か月の 収入支出額を記載してください。 支出額 仕送り又は小遣い 円 日常生活費（食費・住居費・高熱水費等） 円 奨学金 円 学費 円 アルバイト 円 教育費（交通費・書籍等） 円 その他（ ） 円 その他（ ） 円 合計 円 合計 円 奨学金受給希望の理由（家庭事情等を具体的に記載してください） 課外活動の状況（クラブ・ボランティア活動等について記載してください） 指導教員推薦欄 指導教員名 印 千葉工業大学 学長 殿 以上のとおり記載事項に相違ありません。本奨学金受給者として採用していただきたくお願いいたします。 なお、奨学生として採用いただいたときは、千葉工業大学同窓会奨学金給付制度の規定に従うことを誓約いたします。 年 月 日 申請者（学生） ： 署 名 印 保 証 人 ： （〒 － ） 現 住 所 本人との続柄 生年月日 年 月 日生（ 歳） （ﾌﾘｶﾞﾅ） 署 名 印
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