（様式第６号） 平成 年 月 日 奨学金申請者家族調書 在学校名 （ 学年） 申請者氏名 ㊞ 生計を一にする家族（申請時） 続 柄 就 学 者 を 除 く 家 族 年 齢 就業の有無 居住状況 父 有・無 同居・別居 母 有・無 同居・別居 有・無 同居・別居 有・無 同居・別居 有・無 同居・別居 有・無 同居・別居 生計を一にする家族の年間総収入（税込み） 就 学 続 柄 本 人 学 国・公・私立 国・公・私立 者 国・公・私立 国・公・私立 高 学 等 学 校 小・中・高・短大 大学 他（ ） 小・中・高・短大 大学 他（ ） 小・中・高・短大 大学 他（ ） 小・中・高・短大 大学 他（ 考 約 校 等 の 種 類 国・公・私立 備 ） 収入（万） 万円 年 年生 年生 年生 年生 年生 通学状況 備 考 自宅 自宅外 自宅 自宅外 自宅 自宅外 自宅 自宅外 自宅 自宅外 ※ 記入についての留意点 １．生計を一にしている者は、同居、別居を問わず全員記入して下さい。 ２．就学者は、必ず「就学者」欄に記入し、 「就学者を除く家族」欄に重複して記入しない でください。 ３．「続柄」欄は、申請者本人から見た関係（例：父、母、兄、妹等）を記入して下さい。 ４． 「備考」欄は、特に知ってもらいたいことがあれば記入してください。 ５． 「就業の有無」 「居住状況」 「学校等の種類」「通学状況」欄は、該当するものを〇印で 囲んでください。 ６．記入の方法が分からない場合は、奨学金担当の先生に問い合わせてください。
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