【記入上の注意】 ・記入日も含め、太枠内の該当事項をもれなく記入してください。 ・黒ボールペンで記入してください。 千葉工業大学同窓会奨学金 申請書 西暦で記載してください。 記入日 ： ●●●●年 ●月 ●日 ※太線の枠内のみ記入してください。（裏面にも記入事項があります） ● ● ● ● ● ● ● ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｳﾀﾞｲ ﾀﾛｳ 生年月日 氏名 工大 太郎 性別 学部・研究科 学部 学研究科 工 〒（●●●－●●●●） 父母が死別・生別（離婚等） の場合は、下段の該当年 月や理由について必ず記 入してください。 西暦で記載してください。 学生番号 ●●●●年 ●月 ●日 男 ・ 女 年齢 入学年月 ●●●● 学科 学専攻 機械工 学科・専攻 電話 （●●●）－（●●●）－（●●●●） ●● 歳 年 学年 電話 （ ）－（ 家族 続柄 ）－（ 年齢 職業（勤務先） 年次 いずれかに、✓を 付してください。 自宅 自宅外 ） 携帯電話 （●●●）－（●●●）－（●●●●） 自 宅 区 分 同上 氏 名 ● 通 学 区 分 E-mail ： [email protected] 〒（ － ） 月 携帯電話 （●●●）－（●●●）－（●●●●） 本人 ××××××××××××× 住所 ● 在職期間 収入・売上 控除額・必 金額 要経費 持家 借家 同上の場合でも、携 帯番号を記載してく ださい。 総所得 金額 所得金額 事業 給与 父 （ 扶養親族以外も含め、学 生本人と生計を一にする 人全員を記入してください。 （学生本人は記入しなくて 結構です） 例）・同一の家屋に居住し、 家計が一つの場合。 ・勤務や就学の都合上、 共に生活していなく ても、生活費や学費 等が一つの家計から 支出されている場合。 小・中・高・短大・大学・高 専・盲・ろう・養護学校・専 修学校等の学校に在学す る人について、9月1日現 在の学校名・学年等を含 め記入してください。 ） 家族の中に、障害者の認 定又は要介護認定の認定 を受けている方、がいる場 合のみ記入してください。 家 族 構 成 家 計 支 持 者 と 同 居 す る 家 族 全 て に つ い て 記 入 2 0 1 6 年 9 月 現 在 就 学 者 母 を 除 く 兄 家 族 祖父 続柄 本 人 以 外 の 就 学 者 工大 母 その年月（ ●●●●年 ●月） 理由（ 離婚 万円 万円 万円 事業 給与 万円 万円 万円 万円 ● 年 ● ｹ月 転職・無職・生別・死亡の場合 工大 兄 その年月（ 年 月） 理由（ ） 工大 祖父 氏 名 工大 妹 年齢 在籍学校名 国立 公立 私立 国立 公立 私立 祖父 他の奨学金受給状況 （教育ローンを含む） A B 所在地 学年 ● （有の場合） 通学形態 都道 自宅 GPA 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 府県 自宅外 都道 自宅 控除額 千葉 年 年 年 府県 年 国指定難病 ： 病 名[ ] 種別 C ●● 無職 ●● 続柄(有の場合） 万円 成績 ●● 株式会社 ×××× 国立 公立 私立 有 ・ 無 万円 ●● 株式会社 ×××× 国立 公立 私立 障 害 ・ 介 護 学内外を問わず、2015年 度までに奨学金を受給し ている場合に記入してくだ さい。 妹 年 ｹ月 転職・無職・生別・死亡の場合 障 害 ： 手帳番号[ ] 要介護認定 ： ●級 ／ 手帳番号[ ●●●●●●●●●●● ] 原 爆 被 爆 ： 障害の 有 ・ 無 ／ 手帳番号[ ] 万円 ※この部分は記入し ないでください。 万円 万円 自宅外 万円 障害・介護控除額 万円 控除額合計 万円 家族人数 人 日本学生支援機構（第一種） ：（ 月額 54,000 円） 日本学生支援機構（第二種） ：（ 月額 30,000 円） 他（名称：千葉奨学金 ）：（ 貸与・給付 月額・年額 10,000 円） 他（名称：日本政策金融公庫（教育ローン） ）：（ 貸与・給付 月額・年額 600,000 （2015年度までに受給した奨学金を記入） 他（名称： ）：（ 貸与・給付 月額・年額 学生納付金の納入状況 2016年度 前期 ･ 後期 分まで納入済 返済義務 有 ・ 無 円） 円） 授業料延納願の提出 大 学 記 入 欄 有 ・ 無 当該学期の納入を 済ませていない方は、 大学に学費延納届を 提出しているか否か について、有無のい ずれかに○を付してく ださい。 1ヶ月の平均的な支出状況について、収入・支出の内訳を 記入してください。なお、学費は、年額を月額に計算してくだ さい。 収入額 本人の生活費状況 ※2016年度における1か月の 収入支出額を記載してください。 支出額 仕送り又は小遣い 40,000 円 日常生活費（食費・住居費・高熱水費等） 奨学金 94,000 円 学費 アルバイト 50,000 円 教育費（交通費・書籍等） その他（ 教育ローン ） 50,000 円 その他（ 部活動費 ） 234,000 円 合計 合計 90,000 円 117,500 円 20,000 円 6,500 円 234,000 円 奨学金受給希望の理由（家庭事情等を具体的に記載してください） ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 家族の状況も含め、でき るだけ具体的に記入してく ださい。特に、家計支持者 が無職・失職中等で無収 入の場合には、生活費の 出所についても、詳しく記 入してください。 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 課外活動の状況（クラブ・ボランティア活動等について記載してください） ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 指導教員推薦欄 ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 指導教員名 ×× ×× 印 千葉工業大学 学長 殿 以上のとおり記載事項に相違ありません。本奨学金受給者として採用していただきたくお願いいたします。 なお、奨学生として採用いただいたときは、千葉工業大学同窓会奨学金給付制度の規定に従うことを誓約いたします。 ●●●●年 ●月 ●日 申請者（学生） ： 署 名 工大 太郎 印 保 証 人 ： （〒●●●－●●●● ） 現 住 所 本人との続柄 申請者・保証人本人が、各々自 署・捺印してください。（印鑑は 別々の印を使用してください。） 生年月日 ●● 年 ●● 月 ●● 日生（ ●● 歳） （ﾌﾘｶﾞﾅ） 署 名 工大 母 印 指導教員に推薦理 由を記載してもらい、 署名と捺印をもって ください。
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