提出期限：４／２７（水）出願書類(1) ２枚目中１枚目平成２８年　４月　日提出平成２８年度　拓殖大学学習奨励金奨学生願書学部　学科学年学生番号写真平成　年度　入学　・　編入学本人住所　〒　－ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 TEL （　）印携帯（　）昭和　・　平成年　月　日生（　歳）保ﾌﾘｶﾞﾅ証人氏名氏名印 ※枠内に貼付して下さい無帽で肩から上が写っている写真最終学歴 (出身高校等) 保証人住所　〒　－ TEL （　）申請者本人と保証人氏名の同一筆跡・同一印は不可続柄家族構成・所得金額 ○ 及び ○ 就学者の状況就学者を除く家族氏　名職業・会社名等年齢Ａ収入Ｃ売上金額Ｂ控除額Ｄ必要経費Ａ－Ｂ所得金額Ｃ－Ｄ父母同一生計の家族人数　名続柄氏　名収入について ①父母それぞれの収入。 ②父母がいない場合は代わって家計を支えている人の収入以下、※欄は該当するものを○印で囲んでください。年齢就本人学者主たる家計支持者が無職、失業の場合、生活費の出所 ※設置者在籍校私立拓殖大学 ※通学別控除額自宅自宅外国・公・私立自宅自宅外国・公・私立自宅自宅外国・公・私立自宅自宅外生活費の出所就業の見込み有・無　(就業先：　）大学入学後の奨学金受給状況について名　称受給歴（該当年度を○囲み）奨学金金額（見込み含む）学　習　奨　励　金２５年度・２６年度・２７年度日本学生支援機構奨学金２５年度・２６年度・２７年度・２８年度月額　円その他（　）２５年度・２６年度・２７年度・２８年度月額　円種別申請中の場合○ 給付貸与３年生以上で学習奨励金を過去２回受給した者、または下記の奨学金を今年度または前年度受給している者は出願が出来ません。 ①特別奨学生②入学支援奨学生③学部奨学金④学友会奨学金⑤第１種体育奨学生⑥第２種体育奨学生　確認:□ ２枚目中２枚目１．本人の１カ月当たりの平均生活費（収入金額＝支出金額にしてください）収　入支　出食家庭から（仕送り・小遣い）」学用品費円円教養娯楽費」費 3)その他（　））円円奨学金名円円（雑円その他円合計円学費（授業料）積立 2)奨学金から円 □ 本人 1)アルバイトから円交通費」その他　「　円住居費円奨学金　「名称： □ 家庭から書籍費円円アルバイト「職種：費２．学費（授業料）の出所円合　計円 □ 家庭、本人以外から円３．家庭状況　経済的に困難な理由の記入（特に説明を要する内容）身体障害者、療養者の方などがいる世帯、或いは災害等により特別に支出があった場合はその内容を記入理由「　」内容「　」「　」４．学生生活状況 ①、②については平成２８年３月３１日までにおける内容（新入生は高校在学時、２年生以上は大学入学後）を記述のこと。　③、④については授業、ゼミナ－ル、海外留学、教職、桂太郎塾、取得予定の資格、ダブルスク－ル、ボランティア活動等を記述のこと。 ①課外活動内容　部･会･同好会･愛好会の名称　：特記すべき内容： ②取得した資格等　名称　：特記すべき内容　： ③大学在学中に学びたいこと・取り組みたいこと（新入生のみ記入） ④大学在学中に学び取り組んでいること（２年生以上のみ記入）大学記入欄特別控 (1)就学者（本人・兄弟等） (2)母子・父子世帯　75 (3)サラリーマン家庭　200 (4)障害者・長期療養除万円万円万円 100 万円 (5)年金生活家庭　50 (6)その他万円万円万円万円本人学費２年以上商政93　外98　国104　工133 新入生　商政114　外118　国124　工154 合計万円万円大学の認定総所得金額備　考万円特別控除額万円認定所得金額万円世帯人数基準額万円 2人282 4人355 6人402 家計値 3人328 5人382 7人422