学　寮　（浩気寮）　入　寮　願園芸学部長　殿平成　年　月　日千葉大学学寮(浩気寮)に入寮したいので，必要書類を添え，連帯保証人連署をもって申請します。なお，入寮が許可され学寮に入寮のうえは，関係規定を遵守することを誓約します。学生証番号（受験番号）ふりがな本人氏名㊞連帯保証人氏名㊞（太枠内のみ記入。※は該当を○で囲む）本人生年月日西暦年　月　日生 ※男・女所属学部平成年月入学年次本人電話番号本人住所 ※自宅・自宅外連帯保証人続柄平成年月卒業予定携帯・PHS等番号メールアドレス家族電話番号家族住所（本人の　）入寮希望理由（具体的に学生本人が記入すること）家庭状況通学に要する時間：時間分 ※大学使用欄　日本学生支援機構方式により計算する。氏　名続柄職　業年齢区分収入・売上控除額所得金額父母所得金額合計（６） ※区分　所得が給与所得なら１　給与所得以外なら２を記入 ( 氏　名続柄年齢 ※種類本人就を学除者く ※学校設置者 ※通学状況国公立・私立自宅・自宅外小 8 8 国公立・私立自宅・自宅外中 16 ) 国公立・私立控除額小計（ｂ）自宅・自宅外公高 28 公大 59 102 16 私大 101 144 47 公専高等 17 27 60 私専高等 37 46 22 62 ※種類は１：小学校　２：中学校　３：高校　４：高等専門学校　５：大学/短大　６：専修学校高等課程私高７：専修学校専門課程から選択　予備校は就学者ではないのでその他の家族欄に記載のこと公立高専 36 55 公専専門私立高専 60 50 私専専門 72 112 1人 2人 3人 4人 5人 6人 178 282 328 355 382 402 その他の家族氏　名続柄年齢職　業家族数所得からの控除（該当する場合は（↓　↓）の欄に○または人数を記入）一律ア　本人関係の控除イ　母子・父子家庭（就学者を除く子女が18歳未満及び60歳以上で経済力のない祖父母の世帯等）ウ　障害のある人がいる世帯人エ　主に家計を支えている者が別居している世帯（別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品の実費）大学使用欄世帯人員収入基準額 41 人万円 120 万円 (一律49万円）万円 (1人86万円）万円 (71万円限度）万円（１７）控除額合計　（ｂ）＋（ｃ）所得評価金額　（６）－（１７）（１１）控除額小計（C）（１２）（C）＝（１１）～（１４）の計（１３）（１４）書類選考