第 17 セッション運動器（症例報告）症例報告ポスター 103 棘上筋部分断裂症例に対する姿勢制御アプローチ∼COPM により抽出した職業特性と不良姿勢を構築した既往を考慮した治療展開∼ 原田宏隆（はらだひろたか），森憲一大阪回生病院リハビリテーションセンターキーワード肩関節，姿勢制御，COPM 【目的】日々の臨床において，職業上の特異動作および発症前からの姿勢制御により肩関節機能障害が複雑化し，治療に難渋する症例を経験する．既往より生じた不良姿勢が肩関節に与える影響を推察し，COPM で聴取した職業動作改善に向け治療を展開した結果，若干の改善を認めたため報告する．【症例紹介】本発表の趣旨に同意を得た 50 代前半の女性．職業は病棟看護師．X 年 12 月，重病患者の移乗介助の際に右肩関節痛発現，当院整形外科にて棘上筋部分断裂と診断．10 代後半に急性腰痛症，20 代前半に頚椎ヘルニア，20 代後半に右膝関節内側側副靭帯損傷，40 代後半に交通事故後の外傷性頚部症候群の既往が存在した．本発表は演者が担当した発症第 454 病日（初期評価）∼533 病日（最終評価）の 79 日間とした．【経過】初期評価時，動作時痛 Numerical Rating Scale（以下，NRS）：4 5 10．関節可動域測定（以下，ROM t）右肩関節屈曲 150̊，外転 140̊，1st 外旋 45̊，3rd 内旋 5̊．体幹右回旋 20̊，左回旋 30̊．棘上筋・棘下筋・肩甲下筋テスト陽性．軽度の drop arm sign を認めた．触察による筋緊張検査にて僧帽筋上部・中部線維，前鋸筋，小胸筋，広背筋，脊柱起立筋に過緊張を認めた．カナダ式作業遂行測定（Canadian Occupational Performance Measure：以下，COPM）では，①支柱台に点滴を吊るすことができる（重要度 10・遂行度 3・満足度 3），②身体保清時に患者を支え右側の備品に手が届く（10・2・3），③移乗介助動作が行える（5・1・1）が聴取された．立位姿勢では，両肩甲骨前傾・外転位で右肋間の短縮が観察され，下位頚椎過伸展・上位胸椎屈曲，腰椎前弯・骨盤前傾位，両足部は回内位を呈していた．立位での上方および側方リーチ動作では，共通して体幹左側屈・右回旋，肩甲帯の挙上による肩関節外転・水平外転角度の代償を認めた．治療戦略として，現在までの姿勢制御の変更を含む治療を展開し肩関節機能改善を図った．最終評価にて，ROM t 右肩関節屈曲 160̊，外転 150̊，1st 外旋 55̊，3rd 内旋 5̊．体幹右回旋 40̊，左回旋 45̊．動作時痛 NRS：0 2 10 と軽減し，立位姿勢では胸椎屈曲が減少し，リーチ "! " "! " " 動作における体幹での代償が減少した．COPM ① 10・8・8，② 10・6・6，③ 5・7・7，遂行度・満足度平均 7・ 7 と改善を認めた．【考察】既往の聴取により，本症例は発症前より股関節戦略優位な姿勢制御であったことが予想される．腰椎前弯を呈し股関節戦略が増強し，頚椎ヘルニアによる不良姿勢が上肢や頚部の過剰努力を呈していた．また外傷性頚部症候群により疼痛回避肢位として胸椎屈曲位が増強した．これらの既往と時間経過により生じた背景が胸椎屈曲を増強させ，肩甲骨運動に制限が生じたと考えられた．これらの制限は，肩関節周囲筋への負担を増加させ改善を阻害していたと考えた．今回の治療展開により姿勢制御の治療を試みたことで肩関節の負担軽減に繋がり，本人が必要とする職業動作の改善に至ったと推察する． 1 第 17 セッション運動器（症例報告）症例報告ポスター 104 上腕二頭筋長頭腱の癒着に対して腱の滑走訓練が有効であった一例寺山佳佑（てらやまけいすけ），正意敦士，小西喜子，廣田哲也，田村滋規田村クリニックキーワード上腕二頭筋長頭腱，癒着，滑走訓練【目的】凍結肩は腱板の変性や血行障害が引き金となって肩関節の滑膜に炎症が発症し，関節の不動化によって拘縮が生じる．肩関節の拘縮では，腱板疎部での癒着や烏口上腕靭帯の線維化が生じ，外旋制限や挙上制限を起こしやすい．可動域制限の因子を特定することは，治療効果を高めるために重要である．今回，上腕二頭筋長頭腱の癒着が疑われた症例に対して腱の滑走訓練を行ったことで肩関節の可動域の改善を得たので報告する．【症例紹介】 50 歳代，女性，身長 160cm，体重 50kg，BMI19.5．現病歴は左肩に痛みを感じ，そのまま放置し疼痛が増悪したため当院を受診する．超音波検査で肩峰下滑液包に低エコーを認め，凍結肩と診断される．肩峰下滑液包に対してステロイド注射を施行され，同日に理学療法が開始となる．【経過】関節可動域検査（右左）は肩関節挙上 160̊ 80̊ 肩関節下垂位外旋（以下，外旋）30̊ 10̊，前腕回内位での肩関節外旋は 25̊ 5̊ であった．疼痛の評価では，肩関節挙上時，肩関節前面に疼痛が出現し，肩関節外旋時，肩関節前面に伸張痛が出現した．肩関節挙上時の Numerical Rating Scale（以下，NRS）は 7 であった．圧痛所見は棘上筋，棘下筋，小円筋，肩甲下筋，上腕三頭筋長頭に認めた．圧痛を認めた筋に対してホールドアンドリラックスを実施し，上関節上靭帯と烏口上腕靭帯のストレッチと上腕二頭筋長頭腱の滑走訓練を 17 日間に 7 回実施した．介入後の関節可動域検査は左肩関節屈曲 105̊，肩関節外旋 20̊，前腕回内位での肩関節外旋は 20̊ であり，可動域の改善を認めた．疼痛の評価では，肩関節挙上時の疼痛，外旋時の伸張痛が軽減した．NRS は 7 から 3 に減少した．棘上筋，棘下筋，小円筋，肩甲下筋，上腕三頭筋長頭の圧痛は軽減した．【考察】本症例は，肩関節外旋位で前腕を回内させることで，外旋が著明に制限されたため，上腕二頭筋長頭腱の関与を推察した．神戸らは肩関節の外旋制限が上腕二頭筋長頭腱周囲の癒着および肩甲下筋腱や前方関節包靭帯の癒 ! ! ! ! 着により起こると述べている．この事から，上腕二頭筋長頭腱の滑走訓練を行ったことで，上腕二頭筋長頭腱と上関節上靭帯との癒着を剥離することができ，肩関節挙上と外旋制限が改善したと考える．凍結肩の拘縮に対して上腕二頭筋長頭腱の滑走訓練は，可動域の改善に治療効果が期待できる． 2 第 17 セッション運動器（症例報告）症例報告ポスター 105 片麻痺側の下腿切断術後に重度な膝屈曲拘縮を呈した症例に対し，膝屈曲義足を使用することで歩行を獲得した一例鳥越智士（とりごえさとし）1），新枦剛也1），村西壽祥2），中津川記代1），中土保1）辻外科リハビリテーション病院リハビリテーション部1），大阪河崎リハビリテーション大学理学療法学専攻2）キーワード膝屈曲拘縮，片麻痺，下腿切断【目的】下肢切断と患者において片麻痺の合併は義足歩行獲得をより困難なものとする．また，下腿切断では膝関節の屈曲拘縮も，義足歩行獲得を妨げる因子となる．今回，麻痺側の下腿切断に加え，膝関節の強度な屈曲拘縮を呈する患者に対し，義足作成とその過程に工夫を加えることで，義足歩行を獲得した症例を経験したため報告する．【症例紹介】症例は独居の 40 歳代男性で，平成 X 年 5 月に心不全の診断で他院入院となる．入院 4 日後に右下肢急性動脈閉塞症を発症し，下腿切断を提示されるが切断を望まず，投薬治療を施行するも，その 6 日後に心原性脳塞栓症を発症し右片麻痺となる．同年 8 月に右下腿切断術を施行され，9 月下旬に当院へ入院となる．初期評価時の言語機能は，聴覚的な短文理解は可能，表出は単語レベルでも困難であった．右下肢 ROM は膝関節伸展−55̊，筋力は右下肢 MMT1∼3 であった．断端成熟は良好であったが，強い疼痛が認められた．Brunnstrom recovery stage は右上肢 IV，下肢 IV，手指 IV，Modefied ashworth scale は上肢 1，下肢 2 であった．【経過】転院初日より理学療法を開始し，右膝関節可動域練習，残存機能練習を施行した．10 月下旬，パッテン底付き長下肢装具を作成し，平行棒内で立位，歩行練習を開始した．11 月下旬，TSB チェックソケット，大腿コルセット，リングロック膝継手を有する膝屈曲型訓練用仮義足を作成し，片松葉杖歩行，片ロフストランド杖歩行練習へと進めた．翌年の 1 月中旬，訓練用仮義足が完成し 2 月中旬に退院となった．退院後は母親と同居することとなり，家族経営会社に軽作業中心で勤務し，外来通院を継続した．歩行能力は片ロフストランド杖で屋外歩行を 10 分程可能な状態であった．【考察】本症例は片麻痺に加え，麻痺側の下腿切断および膝関節屈曲拘縮を呈しており，当初は義足作成や歩行獲得が困難と考えられた．しかし，義足歩行獲得に対する本人や家族の強い希望があり，義足を作成する方針となった．義足使用に向け，右膝関節伸展可動域の改善を優先した治療プログラムとして，パッテン底付き長下肢装具を作成し，荷重練習や歩行練習と並行して，筋緊張緩和を図った．結果的に，麻痺側下肢筋の緊張緩和が得られ，膝関節伸展−30̊ まで改善されたが，義足の装着方法および体重支持機能に検討が必要であった．そこで，荷重時痛や装着困難さで装着意欲を失わないよう，TSB ソケットによる全面荷重に加え，キャッチピンを用いずに大腿カフで固定することで装着を容易にした．また，義足への荷重時に支持性が不十分なため，大腿コルセットによる体重支持とリングロック膝継手での立位時の膝伸展ロック機能で体重支持の補助を可能とした．これらの調整によって，麻痺側下肢での体重支持が可能となり，片ロフストランド杖での歩行が可能になったと考える． 3 第 17 セッション運動器（症例報告）症例報告ポスター 106 義足歩行および退院後の身体機能の維持が可能であった高齢下腿切断者の一症例原めぐみ（はらめぐみ）1），高瀬泉1,5），手塚勇輔1,5），中塚彩子1,5），黒川美紀1），越智貴則1），東祐二2），大藪弘子3），幸野秀志4,5），戸田光紀4），陳隆明5）兵庫県立リハビリテーション中央病院リハビリ療法部1），兵庫県社会福祉事業団総合リハビリテーションセンター自立生活訓練センター2），兵庫県立リハビリテーション西播磨病院リハビリ療法部3），兵庫県立リハビリテーション中央病院診療部4），兵庫県立リハビリテーション中央病院ロボットリハビリテーションセンター5）キーワード高齢下腿切断者，廃用症候群，地域連携【目的】廃用症候群を伴う高齢下腿切断者に対し理学療法を行う機会を得た．ADL 介助量の軽減を初期目標としていたが，身体機能の改善に伴い歩行獲得に至った一症例を経験したので報告する．【症例紹介】 80 代男性．転倒により左大腿骨頸部骨折を受傷，人工骨頭置換術を施行された．2 ヵ月後に右下腿ガス壊疽のため右下腿切断施行され，切断 2 ヵ月後に当院入院となった．転倒前は屋内歩行器歩行が約 20m 可能であった．【説明と同意】症例に対し本発表の目的と意義を説明し同意を得た．【経過】初期評価は，ROM は右膝関節伸展 5̊，MMT（右左）は股関節伸展・外転 3 3 ，膝関節屈曲 4 4 ，伸展 5 4．握力は右 13kg，左 18 kg であった．幻肢痛や断端痛，認知機能低下は認めなかった．起立や移乗は両上肢支持にて中等度介助，片脚立位は両上肢支持で介助下にて 5 秒であった．入院 2 週目より仮義足での義足装着や立位練習，4 週目に平行棒内歩行練習を開始．8 週目にアームウォーカー歩行，13 週目より段差昇降などの ADL 練習を開始．21 週目に住宅訪問を実施し，義足装着，非装着時の動作確認，住宅改修の提案，サービス調整について地域支援スタッフと連携を図った．35 週目の退院時は屋内アームウォーカー歩行が 90m，屋外歩行車歩行が 100 m 可能となった．退院 3 ヵ月後の訪問では車いすと義足歩行を併用し ADL は自立していた．退院 1 年後の再訪問でも ADL は維持していたが，転倒経験による恐怖心から移動は車いすを使用していた．しかし，デイケアでは義 " ! "!" "!" ! 足歩行，階段昇降練習を継続し身体機能や義足歩行能力は維持されていた．【考察】高齢下腿切断者は，生理的な身体機能低下に加え様々な併存疾患を有することが多く義足適応の可否に慎重な判断が求められる．下腿切断者の義足適応の除外因子として，Steinberg らは末期の腎機能障害や重度の心疾患，高度の膝関節拘縮，高度の上肢機能障害，認知機能低下を挙げている．本症例の場合，上肢機能障害や非切断側下肢筋力低下により基本動作に中等度の介助を要していた．しかし，上肢機能障害，心肺機能の低下は認めるものの，義足処方の適応から除外するほど重篤ではなく義足歩行練習に対する意欲も高かった．そのため，初期目標を義足使用による移乗動作の介助量軽減とし理学療法を行った．その後，人工骨頭置換術や切断術の侵襲や術前後の廃用による両側性の筋力低下の改善がみられたため，アームウォーカーを使用した義足歩行獲得に目標設定を変更した．また，入院中訪問により住環境と動作を確認し，入院時から断端管理指導や義足装着，非装着を想定した動作練習を行うとともにケアマネージャーを中心とした地域支援スタッフと連携しサービスを導入することにより，退院後も義足歩行練習の機会を作ったことが歩行能力や身体機能の維持に繋がったと考えられた． 4 第 17 セッション運動器（症例報告）症例報告ポスター 107 内側縦アーチが低い患者に対し足趾エクササイズが立位姿勢の改善までみられた一症例大江達也（おおえたつや）1），三田裕教1），前絢子1），中江聡2）中江病院リハビリテーション部1），中江病院整形外科2）キーワード足趾，内側縦アーチ，立位姿勢【目的】今回腰部脊柱間狭窄症に加え内側縦アーチが低下し，足部不安定性がスウェイバック姿勢の原因となっている症例の足部に着目し，舟状骨引き上げを目的に足趾エクササイズ指導と立位姿勢修正を行った．【症例紹介】 80 代女性．腰部脊柱管狭窄症と診断され外反母趾の既往があった．以前から外来通院され体幹からのアプローチを行い腰痛改善目的に姿勢修正を行ったが改善に至らない為，足部が姿勢に影響すると考えた．初期評価は疼痛が両側鼠径部鈍痛（VAS：5 10），両側腰部鈍痛（VAS：4 10），両足背部に痺れがあった．ROM 制限はないが前・中足部の関節不安定性を認めた．MMT（R L）は体幹 2，股関節周囲筋 3 3，膝関節屈曲・伸展 4 3，足関節背屈 3 3，底屈 2 2 ，足趾屈曲・伸展 3 3．Navicular drop test（以下 ND 値）は 12mm 13mm．外反母趾角 25̊ 25̊．姿勢観察はデジタルカメラで矢状面から撮影し Th7 レベルと大腿長の 1 2 と 1 3 の間を結んだ線の中央から垂線を記し，各関節と重心線の位置関係を評価．矢状面の立位姿勢は骨盤が重心線より前方変位，胸椎屈曲増大，胸郭後方変位していた．【経過】足部からの介入 1 週目は足部アライメント修正で，足趾屈曲エクササイズは母趾以外の足趾屈曲・圧迫運動がアーチ剛性促通，ND 値低下に関与する（城下ら 2013）と述べており，同様に端座位姿勢で手は膝に置き頭部が膝の直上にくるまで体幹屈曲伸展中間位で前傾，足趾屈曲・圧迫を最大努力下で 6 秒間 1 日 10 回の運動を 3 セットの自主練習を指導．加えて両下肢・体幹筋筋力増強練習とストレッチを実施．姿勢修正は骨盤後方変位を促し胸椎伸展と胸郭前方変位を介助． 4 週目，動的立位保持練習を追加しスウェイバック姿勢を修正した状態で踵挙上練習，足底内前後への重心移動練習を実施． 8 週目，両側鼠径部と両側腰部の鈍痛消失，両足背部の痺れは軽減．MMT は体幹 3，股関節周囲筋 4 4，膝関 ! ! !" ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 節屈曲・伸展 4 4，足関節背屈 4 4，底屈 2＋ 2＋，足趾屈曲・伸展 4 4 と向上．ND 値は 5mm 7mm と減少．立位姿勢は骨盤前方変位と胸椎屈曲が減少，胸郭前方変位の状態となった．【考察】今回スウェイバック姿勢による全身アライメント異常は足部機能低下が連鎖的に波及した一例と考えられ，内側縦アーチの低下による前・中足部の剛性低下が足底内前方重心移動を制限させ，代償的に下腿の前傾が生じ骨盤・胸郭の姿勢にも影響したと考えられる．足趾筋筋力増強で圧迫し行う等尺性収縮は，等張性収縮による運動よりも舟状骨を頭側へ引き上げる作用が強い（堂田ら 2012）とされている．その為 ND 値が減少し，前・中足部の剛性と内側縦アーチが高まったと考えられ，先行研究と類似する傾向が示唆された．また足関節内反位トルクが高値を示し後脛骨筋の筋活動が増大する（吉住ら 2013）と言われており，それが距骨下関節を回外方向へ力発揮する環境を作った．結果，上行性運動連鎖の作用と両下肢・体幹筋力向上で立位姿勢改善に繋がったと考えられる． 5