別紙第86号様式その３の２（第179条第2項）預金口座振替届出書（中学校給食費・校納金）預金口座振替届出書（中学校給食費・校納金）学　校　用平成　年　月　日あて（取扱金融機関名）取扱金融機関用平成　年　月　日酒々井町立酒々井中学校御中酒々井町保護者住所酒々井町住　所 ℡（　－　）（フリガナ）電話番号認印保護者氏名保護者氏名（フリガナ）普通預金口座番号生　徒　氏　名口座名義人住所組学年学　年・組口座届出印酒々井町（フリガナ）捨印口座名義人氏名私は、上記生徒が貴校において給食の提供を受けることを了承し、給食費の納入に（フリガナ）ついて責任を負うことを誓約いたします。なお、私が貴校に支払うべき給食費・校納生　徒　氏　名金は、下記の指定預金口座から口座振替の方法により支払うことにしたいので、別紙学　校　名酒々井町立酒々井中学校学年　組預金口座振替届出書（取扱金融機関提出用）記載事項を確約のうえ依頼します。私に対して学校より請求のあります給食費・校納金を、上記預金口座から口座振替に記１．指定預金口座より支払うことにしたいので、下記事項を確約のうえ依頼します。取扱金融機関名（支店・支所名）普通預金口座番号記 (　フ　リ　ガ　ナ　）１．学校より請求のあります私が支払うべき給食費・校納金を貴金融機関において、毎口　座　名　義　人　氏　名月１１日（千葉銀行は１０日。なお、振替日が休日の場合はその翌営業日）に私の指定預金口座から払い戻し、学校へお支払いください。払い戻しについては普通預金規２．取　扱　期　間上記生徒の在学期間中定に関わらず預金通帳及び普通預金請求書の提出はいたしません。３．払込給食費月額　５，２００円２．振替日に指定した預金口座の残高が不足する場合には、私に通知することなく学校払込校納金月額　円当局に連絡されても異議ありません。この場合、私から学校へ直接請求額をお支払いいたします。取扱金融機関確認印３．この依頼に基づく取扱いについては、領収書等の発行は必要ありません。給食センター処理欄受付４．この預金口座振替契約は、貴金融機関が必要と認めた場合は、私に通知することな１、新　規く解除されても異議ありません。この取扱いについて、仮に紛議が生じても貴金融機２、口座変更関の責任によるものを除き、貴金融機関にご迷惑をおかけしません。以上３、その他検　印 ※注意：１この用紙は切り離さずに学校に提出してください。２保護者名と口座名義が異なる場合は、記入にご注意ください。３郵便局の場合は普通預金番号欄に通帳の記号（５桁）と番号（８桁）をご記入ください。係　印印鑑照合 (記入例) ※　「預金口座振替届出書（中学校給食費・校納金）」の記入方法は、下記を参照してください。 ※　指定預金口座の記載内容に誤記や記入漏れがあると本校において口座振替手続きができません。「金融機関名･支店名･口座番号・口座名義」は、必ず通帳と同じ内容で記入してください。 ※　提出期限　平成　年　月　日（　）（注意）　「預金口座振替届出書（中学校給食費・校納金)」の提出が遅れた場合、給食費取扱金融機関によっては月からの口座振替ができない場合がありますので、　必ず提出期限までに提出してください。第86号様式その３の２（第179条第2項）別紙預金口座振替届出書（中学校給食費・校納金）学　校　用平成　年　月　日あて　酒々井町立酒々井中学校　住　所預金口座振替届出書（中学校給食費・校納金） (郵便局）郵便局　御中　保護者住所 ℡（４９６－△△△△）（フリガナ）平成　年　月　日（取扱金融機関名） (銀行等)　○○銀行　○○支店　御中酒々井町シ　ス　イ　タ　ロ　ウ保護者氏名酒　々　井　太　郎　（フリガナ）シ　ス　イ　ハ　ナ　コ生　徒　氏　名酒　々　井　花　子学　年・組取扱金融機関用電話番号酒々井町４９６－△△△△ 保護者氏名酒　々　井　太　郎　認印普通預金口座番号１　学年組口座届出印金融機関の口座番号を記入　１２３△☆■○ 郵便局の場合は、記号番号を記入　1□●－456▲◎◇★◇ 口座名義人住所酒々井町（フリガナ）私は、上記生徒が貴校において給食の提供を受けることを了承し、給食費の納入について責任を負うことを誓約いたします。なお、私が貴校に支払うべき給食費・校納口座届出印を押してくださ（フリガナ）シ　ス　イ　ハ　ナ　コ金は、下記の指定預金口座から口座振替の方法により支払うことにしたいので、別紙生徒氏名酒　々　井　花　子預金口座振替依頼書（取扱金融機関提出用）記載事項確約のうえ依頼します。学校名酒々井町立酒々井中学校１学年　組銀行等については、必ず支店名まで記入してください。なお、酒々井支店以外私に対して学校より請求のあります給食費・校納金を、上記預金口座から口座振替により支払の支店については、支店コードを付記記１．指定預金口座取扱金融機関名（支店・支所名）普通預金口座番号うことにしたいので、下記事項を確約のうえ依頼します。 (銀行等)　○○銀行　○○支店（★★★）金融機関の口座番号を記入　１２３△☆■○ （郵便局）　郵便局捨預金口座の名義人を記入してください口座名義人氏名口座届出印を欄外に捨印として押印して下さい。記郵便局の場合は、記号番号を記入　1□●－456▲◎◇★◇ (　フ　リ　ガ　ナ　）フ　リ　ガ　ナ　記入１．学校より請求のあります私が支払うべき給食費・校納金を貴金融機関において、毎口座名義人氏名預金口座の名義人を記入してください月１１日（千葉銀行は１０日。なお、振替日が休日の場合はその翌営業日）に私の指定預金口座から払い戻し、学校へお支払いください。払い戻しについては普通預金規定に関わらず預金通帳及び普通預金請求書の提出はいたしません。２．取　扱　期　間上記生徒の在学期間中２．振替日に指定した預金口座の残高が不足する場合には、私に通知することなく学校３．払込給食費月額　５，２００円当局に連絡されても異議ありません。この場合、私から学校へ直接請求額をお支払い払込校納金月額　円いたします。３．この依頼に基づく取扱いについては、領収書等の発行は必要ありません。取扱金融機関確認印金融機関が確認印を押酒々井町学校給食費指定金融機関（酒々井支店、酒々井支所）に持参し、預金口座があることを確認し４．この預金口座振替契約は、貴金融機関が必要と認めた場合は、私に通知することな給食センター処理欄受１、新　規く解除されても異議ありません。この取扱いについて、仮に紛議が生じても貴金融機関の責任によるものを除き、貴金融機関にご迷惑をおかけしません。以上２、口座変更付３、その他 ※注意：１この用紙は切り離さずに学校に提出してください。２保護者名と口座名義が異なる場合は、記入にご注意ください。３郵便局の場合は普通預金番号欄に通帳の記号（５桁）と番号（８桁）をご記入ください。検　印係　印印鑑照合印