2015 年度 JPTA 育成・強化& ジュニア スプリングキャンプ 申込用紙 日程：5 月 29 日（金）～31 日（日） 太枠内記入必須 育成強化メンバーに登録されている方は氏名のみご記入ください 氏名： カナ氏名： 育成強化メンバー ・ 一般 どちらかに○ 住所： 〒 学年： 小・中・高 年生 性別： 男・女 所属： T E L： F A X： 本人携帯： 保護者携帯： 本人携帯ｱﾄﾞﾚｽ： 保護者携帯ｱﾄﾞﾚｽ： E-mail ｱﾄﾞﾚｽ： 送迎 バス利用 （利用希望者は 記入して下さい） 送迎バスご利用の方は、以下のカッコに○をご記入ください。 5/29 往路 ： （ ） 5/3 1 復路 ： （ ） ※ 基本的に参加者のみのご利用となります。 ※ご提供いただいた個人情報は当協会の規程及び個人情報保護方針に則り、厳重に保護・管理いたします。 ※保護者が同行せずに移動される場合は、以下の確約書に署名捺印をお願いします 確約書 私、※1 は、2015 年 5 月 29 日（金）～31 日（日）に※2 を参加させる にあたり、参加にかかる移動中のいかなる事故等に関して、JPTA に対して責任の追及を行いません。 2015 年 月 日 保護者氏名： 印 ※1 保護者氏名 申込締切日：2015 年 5 月 1 日（金） ※募集人数に達した場合は、キャンセル待ちとなります。 FAX : 3-5791-1966 ※2 参加者氏名
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