第86号様式その３の１（第179条第2項） 別紙 預金口座振替届出書（小学校給食費） 預金口座振替届出書（小学校給食費） 学 校 用 平成 年 月 日 あ て 酒 々 井 町 立 取扱金融機関用 （取扱金融機関名） 平成 年 月 日 小 学 校 御中 酒々井町 保護者住所 酒々井町 住 所 ℡（ － ） （ フ リ ガ ナ ） 電話番号 認 印 保護者氏名 保 護 者 氏 名 （ フ リ ガ ナ ） 普通預金口座番号 児 童 氏 名 口座名義人住所 学 年 ・ 組 学年 組 口座届出印 酒々井町 （ フ リ ガ ナ ） 捨 印 口 座 名 義 私は、上記児童が貴校において給食の提供を受けることを了承し、給食費の納入に （ フ リ ガ ナ ） ついて責任を負うことを誓約いたします。なお、私が貴校に支払うべき給食費は、下 児 童 氏 名 記の指定預金口座から口座振替の方法により支払うことにしたいので、別紙預金口座 学 校 名 酒々井町立 小学校 学年 組 振替届出書（取扱金融機関提出用）記載事項を確約のうえ依頼します。 私に対して学校より請求のあります給食費を、上記預金口座から口座振替により支払 記 １．指定預金口座 うことにしたいので、下記事項を確約のうえ依頼します。 取扱金融機関名（支店・支所名） 普 通 預 金 口 座 番 号 記 ( フ リ ガ ナ ） １．学校より請求のあります私が支払うべき給食費を貴金融機関において、毎月１１日 口 座 名 義 人 氏 名 （千葉銀行は１０日。なお、振替日が休日の場合はその翌営業日）に私の指定預金口 座から払い戻し、学校へお支払いください。払い戻しについては普通預金規定に関わ ２．取 扱 期 間 上記児童の在学期間中 らず預金通帳及び普通預金請求書の提出はいたしません。 ２．振替日に指定した預金口座の残高が不足する場合には、私に通知することなく学校 ３．払 込 給 食 費 月額 ４，５００円 当局に連絡されても異議ありません。この場合、私から学校へ直接請求額をお支払い いたします。 取扱金融機関確認印 ３．この依頼に基づく取扱いについては、領収書等の発行は必要ありません。 給食センター処理欄 受 付 ４．この預金口座振替契約は、貴金融機関が必要と認めた場合は、私に通知することな １、 新 規 く解除されても異議ありません。この取扱いについて、仮に紛議が生じても貴金融機 ２、 口座変更 関の責任によるものを除き、貴金融機関にご迷惑をおかけしません。 以上 ３、 そ の 他 検 印 ※注意：１この用紙は切り離さずに学校に提出してください。 ２保護者名と口座名義が異なる場合は、記入にご注意ください。 ３郵便局の場合は普通預金番号欄に通帳の記号（５桁）と番号（８桁）をご記入ください。 係 印 印鑑照合 (記入例) ※ 「預金口座振替届出書（小学校給食費）」の記入方法は、下記を参照してください。 ※ 指定預金口座の記載内容に誤記や記入漏れがあると本校において口座振替手続きができません。 「金融機関名･支店名･口座番号・口座名義」は、必ず通帳と同じ内容で記入してください。 ※ 提出期限 平成 年 月 日（ ） （注意） 「預金口座振替届出書（小学校給食費)」の提出が遅れた場合、給食費取扱金融機関によっては 月からの口座振替ができない場合がありますので、 必ず提出期限までに提出してください。 第86号様式その３の１（第179条第2項） 別紙 預金口座振替届出書（小学校給食費） 学 校 用 平成 年 月 日 あて 酒々井町立酒々井小学校 住 所 預金口座振替届出書（小学校給食費） シ ス イ タ ロ ウ 保護者氏名 酒 々 井 太 郎 （フリガナ） シ ス イ ハ ナ コ 児 童 氏 名 酒 々 井 花 子 学 年 ・ 組 (郵便局）郵便局 御中 保護者住所 ℡（４９６－△△△△） （フリガナ） 平成 年 月 日 （取扱金融機関名） (銀行等) ○○銀行 ○○支店 御中 酒々井町中央台４－１１ 取扱金融機関用 電話番号 酒々井町中央台４－１１ ４９６－△△△△ 保護者氏名 酒 々 井 太 郎 認 印 普通預金口座番号 １ 学年 組 口座届出印 金融機関の口座番号を記入 １２３△☆■○ 郵便局の場合は、記号番号を記入 1□●－456▲◎◇★◇ 口座名義人住所 酒々井町 （ フ リ ガ ナ ） 私は、上記児童が貴校において給食の提供を受けることを了承し、給食費の納入に ついて責任を負うことを誓約いたします。なお、私が貴校に支払うべき給食費は、下 口座届出印を 押してくださ （ フ リ ガ ナ ） シ ス イ ハ ナ コ 記の指定預金口座から口座振替の方法により支払うことにしたいので、別紙預金口座 児 童 氏 名 酒 々 井 花 子 振替依頼書（取扱金融機関提出用）記載事項確約のうえ依頼します。 学 校 名 酒々井町立酒々井小学校 １学年 組 銀行等については、必ず支店名まで 記入してください。なお、酒々井支店 私に対して学校より請求のあります給食費を、上記預金口座から口座振替により支払 以外の支店については、支店コードを 記 １．指定預金口座 取扱金融機関名（支店・支所名） 普通預金口座番号 うことにしたいので、下記事項を確約のうえ依頼します。 (銀行等) ○○銀行 ○○支店（★★★） 金融機関の口座番号を記入 １２３△☆■○ （郵便局） 郵便局 捨 印 預金口座の名義人を記入してください 口座名義人氏名 口座届出印を欄外に捨 印として押印して下さい。 記 郵便局の場合は、記号番号を記入 1□●－456▲◎◇★◇ ( フ リ ガ ナ ） フ リ ガ ナ 記入 口 座 名 義 人 氏 名 預金口座の名義人を記入してください １．学校より請求のあります私が支払うべき給食費を貴金融機関において、毎月１１日 （千葉銀行は１０日。なお、振替日が休日の場合はその翌営業日）に私の指定預金口 座から払い戻し、学校へお支払いください。払い戻しについては普通預金規定に関わ らず預金通帳及び普通預金請求書の提出はいたしません。 ２．取 扱 期 間 ２．振替日に指定した預金口座の残高が不足する場合には、私に通知することなく学校 上記児童の在学期間中 当局に連絡されても異議ありません。この場合、私から学校へ直接請求額をお支払い ３．払 込 給 食 費 月額 ４，５００円 いたします。 ３．この依頼に基づく取扱いについては、領収書等の発行は必要ありません。 取扱金融機関確認印 金融機関が 確認印を押 酒々井町学校給 食費指定金融機 関（酒々井支店、 酒々井支所）に持 参し、預金口座が あることを確認し ４．この預金口座振替契約は、貴金融機関が必要と認めた場合は、私に通知することな 給食センター処理欄 受 １、 新 規 く解除されても異議ありません。この取扱いについて、仮に紛議が生じても貴金融機 関の責任によるものを除き、貴金融機関にご迷惑をおかけしません。 以上 ２、 口座変更 付 ３、 そ の 他 ※注意：１この用紙は切り離さずに学校に提出してください。 ２保護者名と口座名義が異なる場合は、記入にご注意ください。 ３郵便局の場合は普通預金番号欄に通帳の記号（５桁）と番号（８桁）をご記入ください。 検 印 係 印 印鑑照合
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