NPO法人　ザスパスポーツクラブ
サッカースクール　体験申込書
ゴールキーパースクール
体験スクール名
にチェック【　レ　】を入れて下さい。　*複数参加可
2月14日
2月21日
2月28日
（フリガナ）
生年月日（西暦）
選手氏名（必須）
年
月　日
年齢
（フリガナ）
歳
父　身長
母　身長
保護者氏名（必須）
cm
住所（必須）
連絡先（任意）
cm
〒
（固定電話）
（携帯）
(E-MAIL)
（緊急連絡先）
学校名（必須）
小学校
学年
所属チーム名（必須）
健康状況（任意）
身長
cm
体重
kg
血液型
既往歴
（持病）
（アレル
ギー）（必
須）
型
以下、アンケートにお答えください
１）ザスパクサツ群馬サッカースクールをどちらで知りましたか？（　HP　/　ラジオ　/　知り合い　/　その他　）
1
サッカースクール体験中に発生する事故・傷害等について、NPO法人ザスパスポーツクラブ
に対して何ら異議申し立てをしない
2
サッカースクール体験中に発生する事故・傷害等およびサッカースクール体験中に受ける不
利益・損害等に対してNPO法人ザスパスポーツクラブに対して何ら請求をしない
上記事項を承諾し、サッカースクールを体験致します
保護者氏名
年　月　日
印
事務局処理欄
受理日

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