住民票・印鑑登録証明書・戸籍等交付申請書 蓮田市長 あて ①偽り、その他不正の手段により交付を受けたときは罰金に処されます。 ②代理人が住民票・戸籍・身分証明等を請求するときは、委任状が必要です。 ③ご本人確認書類（運転免許証等）をご提示ください。 平成 年 月 日 ④下記の□に当てはまる場合は、☑点を記入してください。 蓮田市 （① 住 所 窓 口 必 に フリガナ 来 氏 名 須 ら 電話番号 （ ） れ 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 ③ た ☑ その他（代理人）の ） 方 区分 □ 証明書の本人 場合は②も記入 住 民 票③ 住 民 票 □ その他（ ） 蓮田市 フリガナ 世 帯 主 氏名 生年月日 フリガナ 必 要 な 方 明・大・昭・平 年 月 日生 氏名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 □ 年金手続 □ 相続 □ その他 筆頭者(戸籍の最初 に書かれている方） を 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 氏 名 (会社名) 使 ㊞ 会社の請求の時は社印 要 電話番号 （ ） 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 う 方 住民票 □ 世帯全員 □ 個人 □ 除票 続 柄 を 本 籍 を 住民票コードを 個 人 番 号 を 外 国 人 の 方 が 、 外国人項目を 通 称 名 を 通 （ のせる ・ のせない ） （ のせる ・ のせない ） （ のせる ・ のせない ） （ のせる ・ のせない ） 世 帯 構 成 員 の 場 合 は （ のせる ・ のせない ） （ のせる ・ のせない ） 記載事項証明 □ 世帯全員 □ 個人 その他 □ 住所表示変更証明書 □ 年金現況届 ／ フリガナ がど 必な 要た での す記 か録 □ 窓口に来られた方と同じ場合は☑点 フリガナ 明 謄 本 ‥ 全 員 蓮田市 本 籍 住 所 (所在地) 証 □ 窓口に来られた方と同じ場合は☑点 住 所 使いみち ④ 戸 籍 ② 抄 本 ‥ 一 部 の 方 戸 籍 証 明 の 種 類 通 □ 不在住・不在籍証明書 □ 他( ) 通 全 部 事 項 証 明 書 （ 戸 籍 謄 本 ） 通 個 人 事 項 証 明 書 （ 戸 籍 抄 本 ） 通 除 □ 謄 本 □ 謄 本 □ 全 員 籍 改製原戸籍 戸籍の附票 □ 抄 本 □ 抄 本 □ 個 人 通 通 通 □ 届 受理証明書（平 . . 蓮田市へ届出） □ 届 記載事項証明書（交付可能な場合に限る） □身分証明書 □独身証明書 □他（ ） 通 □ 年金手続 □ 相続 □ その他（ ） 使いみち ※必要な戸籍の種類がわからない等の場合、どのような戸籍が必要なのかを具体的にご記入ください。 備考欄 ⑤ 印 鑑 証 明 必 申ず 請印 し鑑 て登 く録 だ証 さを い添 。え て 住所 1 氏名 住所 2 □ 窓口に来られた方と同じ場合は☑点 登録番号 蓮田市 □ 窓口に来られた方と同じ場合は☑点 □ 窓口に来られた方と同じ場合は☑点 必要枚数 通 登録番号 蓮田市 必要枚数 氏名 通 (１)第三者の方が申請するときは、使いみちを詳しく記入し、疎明資料の提示が必要です。 ＜注意事項＞ (２)窓口に来られた方・請求者・証明の種類等により、請求できる証明の内容が制限される場合があります。 職 員 記 入 欄 受付 作成 交付 免許証・旅券・住基カード(写真 有 ・ 無 )・個人番号カード・在留カード等・障害者手帳・保険証・口頭確認・（ ） 住民票 記載事項・現況 150 200 円 戸籍謄本 戸籍抄本 450 円 除･原(謄･抄) 450 円 750 円 附票 受理･戸籍記載事項 200 円 350 円 身分・独身 200 円 印鑑 その他 合計 200 円 円 円 円
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