住民票・印鑑登録証明書交付申請書(PDF形式 99キロバイト)

住民票等請求書 ・ 印鑑登録証明書交付申請書
福井市長様
年 月 日
※※
窓偽
口り
にな
フリガナ
本人確認
てど
氏 名
印 1 運免・番カ・住基・旅券・外カ・障手・資・補 本 不
人正
2 保険(健・後・介)・年金・その他( ) 確 の
大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦
認手
生年月日
3 その他( )を 段
年 月 日 さで
せ交
て付
いを
➊ どなたの住民票等が必要ですか。
● どなたの印鑑登録証明書が必要ですか。 た 受
だけ
☑及び必要事項を記入してください。
☑及び必要事項を記入してください。
きた
□ 窓口に来た人と同じ(住所・氏名は記入不要) □ 窓口に来た人と同じ
まと
すき
(印鑑登録番号と必要枚数を記入)
は
□ 窓口に来た人と同一世帯の人(氏名を記入)
(
あ
窓
な
た口
の
に
住
所来
・た
氏
名人
住 所
)
住民票等関係
印鑑登録証明書
。
、
登録番号
必要枚数
枚
氏 名
□ その他
(下記住所・氏名および裏面の各必要
事項を記入)
□ 窓口に来た人以外
(下記項目をすべて記入)
住 所 福井市
フリガナ
フリガナ
氏 名
氏 名
。
住 所 福井市
罰
金
等
に
処
せ
ら
れ
ま
す
➋ 本籍 ・ 続柄の記載は必要ですか。
(外国人の方は国籍 ・ 続柄等)
☑を記入してください。
□必要 □必要でない
生年月日
大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦
年 月 日
登録番号
必要枚数
枚
(その他、特に記載が必要な事項がある場合はおたずねください。)
※印鑑登録証明書は必ず印鑑登録証を添えて申請し
てください。
➌ 何が必要ですか。
世帯全員(住民票謄本)
通 円 ※福井市における前住所の記載が必要な
場合は窓口係員におたずねください。
世帯一部(住民票抄本)
通 円 除住民票
通 円 記載事項証明書
通 円 その他( )
通 円 受付
確認
審査
合 計
住民票等
通
※個人番号(マイナンバー)または住民票コード記載
の住民票を請求する場合は、窓口係員におたずねください。
(無料 通)
印鑑証明
円
代理人選任届
福 井 市 長 様
年 月 日 住 所
福井市
本 人
氏 名
(頼んだ人)
生年月日
印
大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年 月 日 私は、次の者を代理人として選任し、以下の権限を委任したのでお届けします。
(該当するものすべてを○で囲み、通数も記入してください。)
住民票関係
(1)住民票(謄・抄本)
通
(3)記載事項証明書
通
(2)除住民票
通
(4)その他( )
通
代理人
(頼まれた人)
住 所
氏 名
※代理人選任届の訂正箇所につきましては、本人(頼んだ人)の訂正印が必要です。
※第三者が住民票を請求される場合はご記入ください。
使いみち・提出先等
(注意事項)
1 代理人選任届又は委任を証する書面は、必ず本人が自署してください。
2 委任の内容は必ず記入してください。