様式第１号（第４条関係） ３人乗り電動アシスト自転車借受申請書 〒 申請者︵主たる運転者︶ 住所 − さいたま市 フリガナ （ 男 ・ 女 ） 氏名 生年月日 電 話 昭和 年 平成 月 日 （ 歳） （自宅・携帯） フリガナ 氏 名 続柄 生年月日・申請日時点の年齢 平成 同乗する幼児 1 平成 2 平成 3 平成 4 年 年 年 年 月 日 （ 歳） 月 日 （ 歳） 月 日 （ 歳） 月 日 （ 歳） 幼児を養育している事実確認のため、さいたま市があなたの住民記録情報を参照することに □同意します □同意しません ※同意しない場合、住民票の写し等養育の事実を確認できる書類が必要になります。 ＤＶ等、特殊事情のある方は事前にお電話等でご相談ください。 ※自転車を借り受けるには、平成２８年４月１６日(土)に、大宮ソニックシティにて開催さ れる自転車安全講習会の受講が必要です。 ３人乗り電動アシスト自転車を借り受けたいので、さいたま市３人乗り電動アシスト自 転車貸出事業実施要綱第４条の規定により、上記のとおり申請いたします。 （あて先）さいたま市長 （申請者署名） 平成 年 月 日
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