別府市長あて 住民票等・ 交付請求書 印鑑登録証明書記入例 （住民票：第三者請求） Date（ｙy/ｍm/dｄ） 平成 ●● ① ● 年 住所 ● 月 別府市上野口町○番○号 Address 窓口に （フリガナ） 来た方 氏名 Applicant ② この証明を 使う方 （請求者） Who use this information? ③ どなたの 証明が 必要ですか 日 ○窓口に来られた方の本人確認書類（運転免許証等）をご提示ください。 ○代理人が住民票を請求するときは、委任状等が必要です。 ※本人が署名する場合や、印鑑登録証明書のみの請求の場合は押印不要です。 電話 Ｔelephone Ｎｏ． 0977 （ 21 ） 1111 ベップ イチロウ 別府 市郎 Name in Full 印 ※ 生年 月日 明・大・昭・平・西暦（yy/mm/dd) 40 Date of Birth ☑ ①と同じ 電話 ☑ ①と同じ 法人の場合は、代表者 印又は社印等を押印 住所 別府市千代町○番○号 Address （フリガナ） 氏名 別府生命保険株式会社代表取締役 別府 八郎 印 ※ Name in Full ☑その他 （ 社員 ②からみた①との関係 □ 同一世帯 ☑ ①と同じ □ ②と同じ 住所 別府市 （ 0977 生年 月日 8 年 Ｔelephone Ｎｏ． 月 10 ） 21 日 1111 明・大・昭・平・西暦（yy/mm/dd) 25 Date of Birth 1 年 1 月 日 ） 電話 Ｔelephone Ｎｏ． （ ） 幸町○番○号 Address Whose （フリガナ） information do you need? ☑ ①と同じ □ ②と同じ フジミ ミチコ 氏名 富士見 通子 Name in Full ③からみた②との関係 □ 同一世帯 印 ※ □ その他 （ 帯 全 員 必 要 世帯一部（個人） な 除かれた人（除票） 証 明 記載事項証明書 は 住民票コード通知 住 民 票 等 使 い み ち 備考 印鑑 証明 1 Date of Birth 明・大・昭・平・西暦（yy/mm/dd) 15 3 日 通 世 帯 主 ・ 続 柄 ( のせる ・ のせない ) 通 本 籍 ・ 筆 頭 者 ( のせる ・ のせない ) 通 ア パ ー ト 名 等 方 書 ( のせる ・ のせない ) 通 □全員 □個人 【法人の場合は以下の書類が必要】 ( のせる ・ のせない ) 国籍・地域 外 国○窓口に来た方の本人確認書類 在留カード等番号 ( のせる ・ のせない ) 通 人 30（運転免許証等） 条 45 区 分 、 在 留 資 格 、 年金申請 勤務先提出 車の登録 項○法人と窓口に来た方との関係を確認する書類 在留期間等、在留期間満了日 ( のせる ・ のせない ) 目 （代表者が来庁→代表者の登記事項証明等） 登記 免許 金融機関等 公営住宅申込 カ タ カ ナ 併 記 名 ( のせる ・ のせない ) （従業員が来庁→代表者作成の委任状 あて所不明で返送された満期の支払いの そ 通知を、現在の住所を確認し、送付する 又は在職証明書等） その他 ( ) の ( ) 必要があるため。 他○事実確認のための疎明資料 の 住民票コード・個人番号が必要な場合は、下記の記入が必要です 指 使 （契約書等の写し） 提 住民票の利用目的・利用方法・ 利用を必要とする理由を明確に 印鑑登録番号 必要通数 記入 通 定 い み ち 出 先 アパート名等方書記載 のせる ・ のせない 印鑑証明書請求時は、必ず印鑑登録証を添えて請求してください。 権限 □委任状（□自署□記名・押印）□委任者（□住 □名 ）□受任者（□住 □名 ） □委任事項 確認 □資格証明書 □戸籍謄本 □社員証 □全部事項証明書 □その他 Ａ（運・旅・住カ・身障・在カ・個カ ） 聴聞事項 市民課使用欄 担当者 住民票 □世帯構成 印鑑 Ｂ（保・介・後期高齢・診依・年手 ）＋ Ｂ（保・介・後期高齢・診依・学生・社員 ） □同一世帯員の生年月日 Ｂ（保・介・後期高齢・診依・年手 ）＋ 聴聞（内容については右記記入）→ □住所履歴 □氏名 □ 住所 □生年月日 □写真 □ 記号 □本籍地・筆頭者 □期限／交付日 月 以下の項目をのせますか？ ○偽りその他不正な手段によって交付を受けたときは、３０万円以下の罰金刑となります。 番号 3 年 ） 必要な通数をお書き下さい。 世 生年 月日 □氏名 □住所 □生年月日 □ 記号 番号 □期限／交付日 住記載 □その他 合計 １ ３ １ ３ １ ３ 300 900 ２ ２ ２ 600
© Copyright 2024 ExpyDoc
