提出期限：2 週間前様式１右面様式１左面 ※ 自然の家記入欄（学校 → 山東自然の家受付 NO．）受付日山東自然の家年月日アレルギー除去食実施申込書（児童氏名平成西宮市立山東自然の家所長年月１．食物アレルギー対応法について日様西宮市立小学校長 ①除去食の希望（ある・ない） ②代替食の希望（ある・ない）㊞・パン → 白ごはん・牛乳 → 缶ジュース ③持込み（貴施設にて実施します自然学校における下記児童のアレルギー除去食を、下記のとおり申込みます。なお、アレルギー除去食実施にあたり、その対応は貴施設の規定に従います。ふりがな児童氏名アレルギーの状況原因食物アナフィラキシー（あり・ラなしス対応法５年組）１．鶏卵２．牛乳３．小麦４．ソバ５．ピーナッツ６．種実類・木の実類（）７．甲殻類（エビ・カニ）８．果実類（９．魚類（） 10．肉類（ 11．その他（除去食除去食）））除去食除去食 / （朝）（昼）（夕） / （朝）（昼）（夕） / （朝）（昼）（夕） / （朝）（昼）（夕） / （朝）（昼）（夕） / （朝）（昼）（夕） / （朝）（昼）（夕）具体的に記入）緊急時の処方薬学校給食での対応備考ある・ない１内服薬２エピペン除去食３その他除去食ないある日（朝昼夕）アレルギーの症状（食べるとどうなるのか・２．除去食の内容除去食クある ④摂らないもの（担当教諭名男・女）・）ない） ※太枠内のみ記入してください。献立名除去する材料 ※自然の家記入欄除去食の内容につづきがありますか？ ( ある・ない ) ある場合は、別紙様式１－２につづきを記入してください。 2015.4