白岡市学校給食における 食物アレルギー対応ガイドライン 【様式集】 白 岡 市 「学校給食における食物アレルギー対応ガイドライン様式集」目次 （様式１） 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ （様式２） 面談調書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ （様式３） 食物アレルギー対応食確認書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ （様式４） 食物アレルギー事故報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ （様式２） 面 面談実施日 学 校 年 日（ 調 ） 書 記入者名 名 児童生徒名 住 月 談 面 年 組 談 者 保護者氏名 所 電話番号 １ かかりつけ医師の診断状況 医師の診断の有 □医師の診断： 有・無 無及び時期等 □アレルギー検査の有無： 病院名： 病院名 連絡先： □内服薬 有（ □吸入薬 有（ 現在使用してい □外用薬 有（ る薬と内容 □エピペン 有（ □その他 有（ 内容（ ２ 家庭での対応状況 医師の診断・指 □対応の有無 有 示による対応 □完全除去 受診日：平成 年 月 有（陽性・陰性）・無 医師名： ・ 無 □本人除去 ） ） ） ） ） 日 ・ ・ ・ ・ ・ 無 無 無 無 無 ） □特に配慮をしていない ３ アナフィラキシーショックの経験について □回数 回 ・最後の発症年月： 月 日 □原因（食物・昆虫刺傷・医薬品・ラテックス（天然ゴム） ・運動・その他（ □症状（呼吸困難・血圧低下・意識喪失・呼吸停止・その他（ ４ 運動でアレルギー症状を発症したことについて □ある（食事との関連： □ない ）） ）） ） ５ 現在、除去中の食物について □ある （食品名 ） 食品名 □ない □医師の判断による 除去食 □保護者の判断による の判断 □その他（ ） ６ 過去に除去食を行っていたが、現在は完全に食べられるようになった食品について □ある（食事名： □ない ７ ） 学校給食での対応希望 □詳細献立表の提供 □成分の確認 □牛乳の停止 内容 -3- □除去食 ※学校給食での対応可能な範囲を説明 学校給食で対応（除去食）する場合の給食費の負担 内容： 説明日：平成 ８ 年 月 日 学校における配慮 □給食当番 □校外学習 □薬等の保管 □本人への指導 □その他（ 配慮事項 □清掃当番・飼育当番 □宿泊学習 □学校給食の配慮 □他の児童等への指導 □体育・運動会の参加 □学校への持参薬 □調理実習 □クラブ活動・部活動 ） 具体的な配慮及び対応 ◎除去食品の内容 ７ 品 目 十分に加熱され ていない食品 加熱した卵料理 卵 調理に卵を使用 する料理 つなぎに卵が含 まれる食品 卵を含む食品 小麦製品 小 小麦を含む料 麦 理・食品 小麦を含む菓子 その他 え び えびを含む食品 か に かにを含む食品 そ ば そばを含む食品 落 花 落花生を含む食 生 品 牛乳・乳製品 牛乳・乳製品を 乳 含む料理 牛乳・乳製品を 含む食品 牛乳・乳製品を 含む菓子 食 品 生卵 マヨネーズ、一部のドレッシング、アイスクリーム、 カスタードクリームなど 半熟卵、茶わん蒸し、プリン、オムレツ、卵とじなど 固ゆで卵、卵焼き、目玉焼き、卵スープなど 天ぷら・フライの衣、 ハンバーグ・肉団子などのひき肉料理など かまぼこ・ちくわなどの練り製品、 ハム・ウィンナーなどの肉加工品、 中華麺などの麺類など 一部のパン、菓子パン、ケーキ、カステラ、クッキー、 ドーナツなど 小麦粉、デュラムセモリナ小麦粉 パン、うどん、中華麺、スパゲッティ・マカロニ、 そうめん、麩、餃子などの皮、パン粉など 天ぷら・フライの衣、肉・練り製品のつなぎ、 ホワイトソース、ルウ、みそ、しょうゆ、酢など ケーキ、クッキー、ビスケットなど 大麦、ライ麦、オーツ麦など えび だし、スープの一部、エキスなど かに だし、スープの一部、エキスなど そば クレープ、そばぼうろ、そば饅頭など ピーナッツ ピーナッツバター、チョコレート、ルウ、 一部の菓子など 牛乳、脱脂粉乳、練乳、生クリーム、アイスクリーム、 乳飲料（コーヒー牛乳） 、乳酸菌飲料（ジョア）、 ヨーグルト、チーズ、バターなど クリームシチュー、グラタン、ホワイトソース、 ポタージュ、ピザなど パン、菓子パン、ハム・ソーセージ、ルウ、マーガリン など プリン、ババロア、ムース、ケーキ、チョコレート、 ドーナツ、カステラ、クッキー、ビスケットなど -4- 対 応 備 家庭 可 不可 考 （様式３） 平成 保 護 者 年 月 日 様 白岡市立 校長 小・中学校 食物アレルギー対応食確認書 食物アレルギーによる学校給食での対応について、個人面談の結果、下記のとおり取り 組み方法が決定したのでご確認ください。 記 児童生徒名 面談日時 （ 男・女 ） 平成 年 月 日（ ） ○○時○○分～○○時○○分 年 組 面談内容 担任名 ガイドラインに基づく説明 と食物アレルギーの状況 学校給食における対応内容 対 応 備 1 学校給食の原材料を記入した献立表の配布 あり・なし 2 弁当の持参 あり・なし 3 飲用牛乳の停止 あり・なし 4 除去食の実施 あり・なし 考 全部・一部 ＊除去食についてはオレンジ色の食器を使用いたします。 (1)給食に食物アレルギーの原因となる （ ）が 含まれる場合には、給食室で除去します。 (2)給食に食物アレルギーの原因となる （ ）が 含まれる場合は、本人が除去します。 5 アレルギー対応食は代替食となるため対応できません。 「白岡市学校給食における食物アレルギー対応ガイドライン」の説明を受け対応の内容を 確認しました。本票の内容を教職員が共有することに同意します。 平成 年 保護者氏名 -5- 月 日 印 （様式４） 食物アレルギー事故報告書 平成 白岡市教育委員会 年 月 様 学校名 校長名 学年・組 児童・生徒名 保 護 者 名 事故発生日時 日 年 印 組 性 フリガナ 氏 名 住 所 氏 名 平成 年 別 生年月日 平成 男・女 年 月 日 連絡先 月 日（ ） 午前 ・ 午後 時 分 ・皮膚粘膜症状：じん麻疹・かゆみ・目の充血・浮腫（むくみ）・ 発症した症状 発赤疹 （発症部位） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） ・呼吸器症状 ：咳・ゼーゼー、ヒューヒュー・呼吸困難 ・消化器症状 ：悪心（気分が悪い、吐き気）・腹痛・嘔吐・下痢 ・循環器症状 ：頻脈・徐脈・冷汗・血圧低下 ・神経症状 ：活動性変化（元気がない、興奮する）・不安・ 恐怖感・意識消失 医 療 機 関 名 診 断 電話番号 名 原因（献立） 入 院 期 間 無 ・ 有（平成 年 月 日から平成 年 月 日） 通 院 期 間 無 ・ 有（平成 年 月 日から平成 年 月 日） 事 故 の 要 因 （具体的要因） 無 ・ 有 備考（過去のア レルギー症状） -6-
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