災害による学費減免申請書

申請日　平成　年　月　日
創　価　大　学　理　事　長　殿
災害による学費減免申請書
学部　学科　年
学部・学科
学籍番号
フリガナ
印
氏名
本人
生年月日：　年　月　日
（携帯電話：　-　-　）
〒
現住所
フリガナ
印
氏名
（続柄：　）
保護者
（学費負担者）
〒
生年月日：　年　月　日
（固定電話：　-　-　）
〒
（携帯電話：　-　-　）
実家住所
現在の住所
（避難先等）
※該当する番号と事柄に○をつけてください
家屋被災状況 1
収入状況
（震災前と現在の比較）
1
全壊・全焼
流失・全部浸水
2
半壊・半焼
一部流失
床上浸水
3
一部損壊
その他
4
長期避難
収入喪失
2
収入半減
3
収入1/3減
4
変化なし
※上記の補足説明、および今後の生活の見通しなどを、できるだけ詳細に記述してください
被災状況
Ⅰ.被災状況を証明するための罹災（被災）証明書を添付してください。
Ⅱ.収入状況に変化があった場合、災害前後の収入証明書を添付してください。
Ⅲ.家計支持者の傷病により、家計の状況が変化した場合、医師の診断書また、金額を証明する書類を添付してください。
※申請書提出時点で、やむを得ない事由により上記の証明書が提出できない場合は、下記連絡先にご相談ください。
なお、証明書は発行され次第、提出していただきます。
〒192-8577
東京都八王子市丹木町1-236　創価大学学生課奨学金係　TEL：042-691-2161

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