平成２８年度 グッドウィルナー草津
申込書
平成
年
月
日提出
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏 名
生年月日 西暦
印
年
月
日
〒
住 所
Tel(
職 業
)
携帯(
)
勤務先または学校名
電話番号 Tel
携帯
メール
アドレス
携帯
PC
趣 味
特
応募について
自
薦
・
他
薦
技
（いずれかに○印）
応募の動機
ま た は
推 薦 理 由
自 己 Ｐ Ｒ
承
諾
欄（他薦の方のみ）
推薦を受けて平成２８年度グッドウィルナー
草津に応募することを承諾します。
本人署名
印
写 真 貼 付
（最近３ヶ月以内に撮影したもの）
推薦人
住 所
氏 名
上半身が明確に写っている写真
１枚を貼付してください。
受付 No.