退会届
浜松湖西婚活サービス結い殿
私、
は（以下「私は」という）本日を以って浜松湖西婚活サ
ービス結いを退会します。
私は、浜松湖西婚活サービス結いから紹介された会員（浜松湖西婚活サービス結い主催
及び共催の各種イベントで知り得た個人情報）に ついて今後一切、電話、メール、な
どの連絡は致しません。
万一、それらの事実が発覚した際には、浜松湖西婚活サービス結いに対して金 300,000
円を支払することを誓います。
平成
住所
年
月
日
〒
電話
氏名
㊞