臨時福祉給付金記入例

第１号様式（記載要領）（第５条・第６条関係）
日付を忘れずに
記入してください。
表面
臨時福祉給付金記入例
平成27年度余市町臨時福祉給付金　申請書（請求書）
余市町長　様
忘れずに押印
してください。
※この申請書（請求書）は、申請者が同一の世帯にいる支給対象者を代理してまとめて申
請・請求及び受給する場合、又は単身世帯である場合に使用するものです。
記入日平成 27 年 8 月 24 日
1．申請・受給者
（　フ　リ　ガ　ナ　）
性別
氏　名
生年月日
ヨイチ　タロウ
現　住　所
明治・大正・昭和・平成
余
印
市
余市　太郎　ア
男・女
５０年１月２日
余市町朝日町２６番地
電話　０１３５　（２１）　２１２０
※
イ
裏面の「請求・同意事項」（１）～（６）に誓約・同
意の上、臨時福祉給付金を申請します。
※現住所と同じ場合は記載不要
ウ
２．上記１．の申請・受給者の扶養親族等であって同一の世帯に属する支給対象者（上記1の申請・受給者を含む。）
上記１．の申請・受給者（以下【a】といいます。）が、その扶養親族等で同一の世帯にいる支給対象者（以下【b】といいます。）を代表して、代理申
請・受給する場合には、【a】、【b】の氏名等を下の欄にご記入ください（この場合、【b】は、それぞれ裏面（１）～（６）に誓約・同意し、【a】に申請・請求
及び受給を委任するものとします。）。
（　フ　リ　ガ　ナ　）
Ｎｏ．
氏　名
（　フ　リ　ガ　ナ　）
エ
性別生　年　月　日
Ｎｏ．
ヨイチ　タロウ
1
氏　名
性別
生　年　月　日
女
H25.3.10
余市　太郎
男
S50.1.2
6
女
S51.1.3
7
男
H10.1.4
8
男
H15.1.5
9
女
H21.1.6
10
余市　園美
印
ヨイチ　ハナコ
2
余市　花子
印
エ上記１．の申請・受給者に扶養されて
いる同一世帯の方は裏面の誓約・同意
事項を確認した上で、左記の氏名、性別、
生年月日に誤りがないか確認の上押印
してください。誤りがある場合は、朱書き
で訂正してください。
ヨイチ　ソノミ
印
イ電話番号を忘れずに記入してくださ
い。
ウ【該当者のみ記入】
平成27年1月1日時点の住民票所在地
が現住所と違う場合には、記入してくだ
さい。
住　所　（平成27年1月1日時点の住民票所在地）
＊記名押印願います。
ア裏面の誓約・同意事項を確認した上
で氏名を記入し、押印してください。
印
ヨイチ　イチロウ
3
余市　一郎
印
オ上記１．申請・受給者の方で、指定
する金融機関口座に給付金の受取を希
望する場合は、金融機関名、本・支店、
口座番号、口座名義人を記入してくださ
い。
印
ヨイチ　ジロウ
4
余市　二郎
印
印
ヨイチ　カズコ
5
余市　和子
印
印
※ ゆうちょ銀行を受取口座に選択された場合は、
「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見
開き下部に記載）をご記入ください。
＊上記の記載内容に誤りがある場合、朱書きで訂正をしてください。
３．受取方法（希望する受取方法（下記のＡ又はＢ）のﾁｪｯｸ欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）
□ A　指定金融機関口座（１．の申請・受給者の口座に限ります。）への振込を希望
【受取口座記入欄】
支店名
金　融　機　関　名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連
オ
分類
（　フ　リ　ガ　ナ　）
口座番号
口　座　名　義
（右詰めでお書きください。）
カ金融機関の口座がない方や、金融機
関から著しく離れた場所に住んでいる方
のみ、「Ｂ」に✔をしてください。
本・支店
本・支所 1普通
出張所
5.農協
6.漁協
2当座
店番号
※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
カ
□ Ｂ　現金による支給を希望
（金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。）
裏面も記入
裏面
４．表面２．の支給対象者に扶養者がいる場合
平成27年１月１日時点で、表面2.の支給対象者を扶養していた方（扶養者）がいる場合は、その扶養者の氏名・性別・生年月日・住所等をご記入くださ
い。また、扶養者の住民票所在地が平成27年１月１日時点で余市町以外にあった場合は、扶養者の平成２７年度分の市区町村民税非課税証明書を
添付してください。
（　フ　リ　ガ　ナ　）
支給対象
者No.
性別
氏　名
扶
養
者
キ
印
印
生
年
月
住　所
日
（平成27年１月１日時点の住民票所在地を記載）
明治・大正・昭和・平成
男・女
年
月
日
電話　（　）
キ【該当者のみ記入】
表面２．の支給対象者に扶養者がいる
場合は、氏名等を記入してください。
※平成27年１月１日時点で別の市区町村内
に住民登録あった場合は、裏面に扶養者の
納税証明書（いわゆる非課税証明書）を添付
してください。
明治・大正・昭和・平成
男・女
年
月
日電話　（　）
下記事項に同意します。
・平成２７年度分の市区町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。
・表面１．２．の申請・受給者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、町が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供
等を他の行政機関等に求めることに同意します。
記入日平成
年
月
ク【該当者のみ記入】
枠下の「申請・受給者との関係（代理申
請・受給が可能な方一覧）」をご参照の
上、記入してください。
５．代理申請・受給を行う場合
記入日平成
年
月
（　フ　リ　ガ　ナ　）
代
理
人
代　理　人　氏　名
ク
印
日
代理人
性別
男・女
申請・受給
者との関係
1. 同一世帯
２. 法定代理
人
３. その他
上記の者を代理人と認め、
臨時福祉給付金の申請・請求
代理人生年月日
代　理　人　住　所
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
電話　（　）
申　請　・　受　給　者
を委任します。
印
申請・請求及び受給
＊記名押印願います。
※申請・受給者との関係（代理申請・受給が可能な方一覧）
１．同一世帯：平成２７年１月１日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者
２．法定代理人：親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人
３．その他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で町長が特に認める方
日
※代理申請・受給の際には、申請・受給者に
加え、代理人の本人確認書類（必要に応じ
て代理関係を確認できる書類）を添付してく
ださい。
別、

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