私道通行・掘削に関する承諾書
平成
年
月
日
殿
住所
氏名
印
○
私は、貴殿に対し、私が所有する下記私道部分（以下「本物件」という。
）の
通行・掘削等に関し、下記の事項を承諾します。
記
１． 本物件に上下水道管・ガス管の埋没及び引込工事を行うこと。
２． 本物件を無償通行（車両の通行を含む）すること。
３． 貴殿が、貴殿所有地（所在・地番：
）を第
三者に譲渡した場合、その第三者に対しても、上記１．２のことを承諾す
ること。
４．
私が本物件を第三者に譲渡した場合も、その第三者に対して、上記事
項を承継すること。
不動産の表示
土地 所在・地番：
地目：
地積：
㎡
以下余白