様式第１号（第６条関係） 〔個人用・世帯用〕 市区町村 受付印 高齢者向け臨時福祉給付金申請書（請求書) 平成27年１月１日時点の住民票所在市区町村 別海町長 様 記入日 平成 1． 申請・受給者 （ フ リ ガ ナ ） 性 別 氏 名 生 年 月 日 明治・大正・昭和 ㊞ 28 年 月 日 電 話 番 号 自宅 男・女 年 月 日 携帯 番号 ＊記名押印に代えて署名することができます。 現 住 所 住 所 （平成27年１月１日時点の住民票所在地） ※現住所と同じ場合は記載不要 ※ 裏面の７の（１）～（６）に誓約・同意の上、高齢者向け臨時福祉給付金（対象者１人につき３万円）を申請します。 ２． 上記１．の申請・受給者の扶養親族等であって同一の世帯に属する支給対象者 上記１．の申請・受給者の扶養親族等で同一の世帯にいる支給対象者を代表して、代理申請・受給する場合には、その方の氏名等を下の欄に ご記入ください（この場合、記入されたすべての方が裏面７の（１）～（６）に誓約・同意し、申請・受給者に申請・請求及び受給を委任するものとし ます。）。 （ フ リ ガ ナ ） 性 別 氏 名 生 年 月 日 ※職員記入欄（この欄は記入しないでください） 受 付入 力確 認 １確 認 ２ 明治・大正・昭和 1 ㊞ 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和 2 ㊞ 認定処理 チェック１ チェック２ 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和 3 ㊞ 備 考 男・女 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 ＊平成２９年３月３１日で６５歳以上となられる方以外は記入しないでください。 ３． 支給額（請求額） 支給額（請求額） 人 × \３０，０００円 = \ ０，０００円 ４． 受取方法 （希望する受取方法（下記のＡ又はＢ）のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。） □ Ａ 指定の金融機関口座（1.の申請・受給者の口座に限ります。）への振込を希望 【受取口座記入欄】 金 融 機 関 名 1.銀行 5.農協 2.金庫 6.漁協 3.信組 7.信漁連 4.信連 支店名 分類 本・支店 本・支所 出張所 口座番号 （右詰めでお書きください。） 1普通 2当座 店番号 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(７桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。 ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。 □ Ｂ 現金による支給を希望 （金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方に限る特例扱いです。） （ フ リ ガ ナ ） 口 座 名 義 （申請書裏面） ５． 表面１．の申請・受給者に扶養者がいる場合 平成27年１月１日時点で、表面１．の申請・受給者を扶養していた方（扶養者）がおり、その住民票所在地が平成27年１月１日時点で別海町内にあった 場合は下の同意欄（Ａ）に扶養者が氏名等を記入してください。また、扶養者の住民票所在地が平成27年１月１日時点で別海町外にあった場合は、扶 養者の平成27年度分の納税証明書（いわゆる非課税証明書）を添付の上、下の欄（Ｂ）に氏名等を記入してください。 （Ａ） 【扶養者の住民票所在地が別海町内にある場合】 （ フ リ ガ ナ ） 性別 扶養者氏名 生 年 月 住 所 日 （平成27年１月１日時点の住民票所在地を記載） 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 男・女 電話 （ ） 日 年 月 下記事項について、誓約し又は同意します。 ・ 平成27年度分の市町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。 ・ 表面１．の申請・受給者に関する高齢者向け臨時給付金の支給要件の該当性等を審査するため、別海町が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資 料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。 記入日 平成 28 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 （Ｂ） 【扶養者の住民票所在地が別海町外にある場合】（平成27年度分の非課税証明書を添付してください。） （ フ リ ガ ナ ） 性別 扶養者氏名 生 年 月 住 所 日 （平成27年１月１日時点の住民票所在地を記載） 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 男・女 年 月 日 電話 （ ） ６． 代理申請・受給を行う場合 障がい高齢者などを理由に本人申請等が難しい場合には、代理人申請等することができます。この場合は、申請・受給者からの委任が必 要となり「７．誓約・同意事項」に同意するものとします。 記入日 平成 28 年 月 （ フ リ ガ ナ ） 代 理 人 日 代理人 申請・受給 性別 者との関係 代 理 人 氏 名 ㊞ 上記の者を代理人と認め、 高齢者向け臨時福祉給付金の 男・女 1. 同一世帯 ２. 法定代理人 ３. その他 代理人生年月日 代 理 人 住 所 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 電話 （ ） 申 請 ・ 受 給 者 申請・請求 申請・請求及び受給 を委任します。 ㊞ ＊記名押印に代えて署名することができます。 ※申請・受給者との関係（代理申請・受給が可能な方一覧） １．同一世帯：平成27年１月１日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 ２．法定代理人：成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 ３．その他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で市区町村長が特に認める方 ７． 誓約・同意事項 (1) 平成27年度臨時福祉給付金（6,000円）を受給（受給していない場合は、平成27年度臨時福祉給付金の支給要件に該当）し、 かつ、年齢が平成28年度中に65歳以上（生年月日が昭和27年４月１日以前）であり、高齢者向け臨時福祉給付金の支給要件 に該当します。 (2) 高齢者向け臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、町が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要 な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 (3) 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。 (4) この申請書は、町において支給決定をした後は、高齢者向け臨時福祉給付金の請求書として取り扱います。 (5) 町が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、振込日までに、申請・受給者 （代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、当該申請が取り下げられたものとみなします。 (6) 高齢者向け臨時福祉給付金の支給後、平成27年度分の市町村民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等 であること,高齢者向け臨時福祉給付金の支給の前提となる平成27年度臨時福祉給付金の支給要件に該当しないことが判明 した場合には、高齢者向け臨時福祉給付金を返還します。 ○（参考）平成27年度臨時福祉給付金の支給要件 ・平成27年度分の市町村民税（均等割）の非課税者であること ・平成27年度分の市町村民税（均等割）の課税者の扶養親族等に当たらないこと等の所定の要件を満たす者 ①下記の誓約・同意事項を確認した上で氏名等 を記入し、ご本人による申請であることを確認す るための本人確認書類を添付してください。 ②【該当者のみ記載】 平成27年１月１日時点の住民票所在地が現住所と 違う場合には、記入してください。 記入例 様式第１号（第６条関係） 〔個人用・世帯用〕 市区町村 受付印 高齢者向け臨時福祉給付金申請書（請求書） 平成27年１月１日時点の住民票所在市区町村 別海町長 様 記入日 平成 1． 申請・受給者 （ フ リ ガ ナ ） 性 別 氏 名 生 年 月 日 ① 月 日 電 話 番 号 明治・大正・昭和 別 ㊞ 海 28 年 自宅 男・女 年 月 日 携帯 番号 ＊記名押印に代えて署名することができます。 現 住 所 ③上記１．の申請・受給者に扶養されている同一世帯の 方は、下記の誓約・同意事項を確認した上で、氏名等を 記入してください。 住 所 （平成27年１月１日時点の住民票所在地） ※現住所と同じ場合は記載不要 ② ※ 裏面の７の（１）～（６）に誓約・同意の上、高齢者向け臨時福祉給付金（対象者１人につき３万円）を申請します。 ２． 上記１．の申請・受給者の扶養親族等であって同一の世帯に属する支給対象者 上記１．の申請・受給者の扶養親族等で同一の世帯にいる支給対象者を代表して、代理申請・受給する場合には、その方の氏名等を下の欄 にご記入ください（この場合、記入されたすべての方が裏面７の（１）～（６）に誓約・同意し、申請・受給者に申請・請求及び受給を委任するも のとします。）。 （ フ リ ガ ナ ） 性 別 氏 名 生 年 月 日 ※職員記入欄（この欄は記入しないでください） 受 付入 力確 認 １確 認 ２ 明治・大正・昭和 1 別 ㊞ 海 ③ 2 ㊞ 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和 認定処理 チェック１ チェック２ 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和 3 ㊞ 備 考 男・女 ④支給対象者の数を記入 してください。 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 ３． 支給額（請求額） 支給額（請求額） ＊平成２９年３月３１日で６５歳以上となられる方以外は記入しないでください。 ④ 人 × \３０，０００円 = ⑤ \ ０，０００円 ⑤「④の人数」×３万円の 合計額を記入してください。 ４． 受取方法 （希望する受取方法（下記のＡ又はＢ）のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。） □ Ａ 指定の金融機関口座（1.の申請・受給者の口座に限ります。）への振込を希望 ✓ ⑥ 【受取口座記入欄】 金 融 機 関 名 ⑦ ⑧ 1.銀行 5.農協 2.金庫 6.漁協 3.信組 7.信漁連 4.信連 支店名 分類 本・支店 本・支所 出張所 1普 通 口座番号 （右詰めでお書きください。） （ フ リ ガ ナ ） 口 座 名 義 店番号 2当 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(７桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。 ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。 □ Ｂ 現金による支給を希望 （金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方に限る特例扱いです。） ⑦上記１．の申請・受給者名義、また、 ６．の代理受給者名義の口座を記入 してください。 ⑧ゆうちょ銀行を受取口座に選択された場合は、「振込用 の店名・預金種目・口座番号(７桁)」(通帳見開き下部に記 載）をご記入ください。 ⑥給付金の受取方法を 選択してください。 ※原則として口座振込となり ます。その際には、通帳か キャッシュカードの写しを添付 記入例 （申請書裏面） （裏面） ５． 表面１．の申請・受給者に扶養者がいる場合 平成27年１月１日時点で、表面１．の申請・受給者を扶養していた方（扶養者）がおり、その住民票所在地が平成27年１月１日時点で別海町内 にあった場合は下の同意欄（Ａ）に扶養者が氏名等を記入してください。また、扶養者の住民票所在地が平成27年１月１日時点で別海町外に あった場合は、扶養者の平成27年度分の納税証明書（いわゆる非課税証明書）を添付の上、下の欄（Ｂ）に氏名等を記入してください。 （Ａ） 【扶養者の住民票所在地が別海町内にある場合】 （ フ リ ガ ナ ） 性別 扶養者氏名 生 年 住 所 月 日 ※「Ｂ」を選択された場合は、扶養者の納税 証明書（いわゆる非課税証明書）を添付して ください。 （平成27年１月１日時点の住民票所在地を記載） 明治・大正・昭和・平成 別 ㊞ 海 ⑨ 男・女 電話 （ ） 年 月日 下記事項について、誓約し又は同意します。 ・ 平成27年度分の市町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。 ・ 表面１．の申請・受給者に関する高齢者向け臨時給付金の支給要件の該当性等を審査するため、別海町が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要 な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。 記入日 平成 28 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 （Ｂ） 【扶養者の住民票所在地が別海町外にある場合】（平成27年度分の非課税証明書を添付してください。） （ フ リ ガ ナ ） 性別 扶養者氏名 生 年 住 所 月 日 ※代理申請・受給の際には、申請・受給者 に加え、代理人の本人確認書類（必要に応 じて代理関係を確認できる書類）も添付し てください。 男・女 年 月日 電話 （ ） ６． 代理申請・受給を行う場合 障がい高齢者などを理由に本人申請等が難しい場合には、代理人申請等することができます。この場合は、申請・受給者からの 委任が必要となり「７．誓約・同意事項」に同意するものとします。 記入日 平成 28 年 月 （ フ リ ガ ナ ） 代 理 人 ⑩ 日 代理人 申請・受給 性別 者との関係 代 理 人 氏 名 別 ㊞ 男・女 海 上記の者を代理人と認め、 高齢者向け臨時福祉給付金の 1. 同一世帯 ２. 法定代理人 ３. その他 代理人生年月日 代 理 人 住 所 明治・大正・昭和・平成 年 ⑩【該当者のみ記載】 枠下の「申請・受給者との関係（代理 申請・受給が可能な方一覧）」をご参 照の上、記入してください。 （平成27年１月１日時点の住民票所在地を記載） 明治・大正・昭和・平成 ㊞ ⑨【該当者のみ記載】 表面１．の申請・受給者に扶養者がお られる場合は、「Ａ」か「Ｂ」のどちらか に氏名等を記入してください。 月日 電話 （ ） 申 請 ・ 受 給 者 申請・請求 を委任します。 申請・請求及び受給 ㊞ ＊記名押印に代えて署名することができます。 ※申請・受給者との関係（代理申請・受給が可能な方一覧） １．同一世帯：平成27年１月１日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 ２．法定代理人：成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 ３．その他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で市区町村長が特に認める方 ７． 誓約・同意事項 (1) 平成27年度臨時福祉給付金（6,000円）を受給（受給していない場合は、平成27年度臨時福祉給付金の支給要件に該 当）し、かつ、年齢が平成28年度中に65歳以上（生年月日が昭和27年４月１日以前）であり、高齢者向け臨時福祉給付 金の支給要件に該当します。 (2) 高齢者向け臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、町が必要な税情報等の公簿等の確認を行うこと や必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 (3) 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。 (4) この申請書は、町において支給決定をした後は、高齢者向け臨時福祉給付金の請求書として取り扱います。 (5) 町が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、振込日までに、申請・受 給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、当該申請が取り下げられたものとみなします。 (6) 高齢者向け臨時福祉給付金の支給後、平成27年度分の市町村民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養 親族等であること高齢者向け臨時福祉給付金の支給の前提となる平成27年度臨時福祉給付金の支給要件に該当しな いことが判明した場合には、高齢者向け臨時福祉給付金を返還します。 ○（参考）平成27年度臨時福祉給付金の支給要件 ・平成27年度分の市町村民税（均等割）の非課税者であること ・平成27年度分の市町村民税（均等割）の課税者の扶養親族等に当たらないこと等の所定の要件を満たす者
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