様式第１号（第６条関係） 【申請期間】 平成２７年９月１日（火）から平成２７年１２月２８日（月）まで 平成27年度 三宅村臨時福祉給付金支給事業 申請書（請求書） 三宅村 受付印 東京都三宅島三宅村長 殿 ① 申請・受給者（甲） ※必ずご記入ください。 （ フ リ ガ ナ ） 記入日 性別 氏 名 生年月日 月 日 □ 東京都三宅島三宅村 番地 □ 島外 （ 明治・大正・昭和・平成 年 月 現 住 所 （チェック欄（□）に『✓』を入れて必要事項を記入） 男・女 ㊞ 平成 ２７ 年 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 ※ 裏面の事項（１）～（６）に誓約・同意の上、臨時福祉給付金 （対象者１人につき６，０００円）を申請します。 ） 電話 （ ） 電話 （ ） 住 所 （平成27年１月１日時点の住民票所在地） ※現住所と同じ場合は記載不要 東京都三宅島三宅村 番地 ２ 上記 「１ 申請・受給者（甲）」と同一の世帯に属する支給対象者 （ フ リ ガ ナ ） （ フ リ ガ ナ ） 性別 氏 名 生 年 月 日 1 ㊞ ㊞ ㊞ 4 ㊞ ㊞ ㊞ 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 年 月 日 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 年 月 日 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 年 月 日 年 月 日 ㊞ 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 10 男・女 明治・大正・昭和・平成 男・女 9 男・女 明治・大正・昭和・平成 男・女 8 男・女 明治・大正・昭和・平成 男・女 7 年 月 日 5 明治・大正・昭和・平成 男・女 生 年 月 日 6 年 月 日 3 明治・大正・昭和・平成 男・女 2 性別 氏 名 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 ③ 振込先の金融機関口座 （ただし、上記 「１ 申請・受給者（甲）」の口座に限る。） ※ 受給を希望する金融機関口座（下記のＡ又はＢ）のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。 □ Ａ 金融機関名が「七島信用組合」、支店名が「三宅島支店」の口座への振込を希望します。 金 融 機 関 名 支店名 七島信用組合 分類 三宅島支店 口座番号 （ フ リ ガ ナ ） （右詰めでお書きください。） 口 座 名 義 口座番号 （ フ リ ガ ナ ） 1普通 2当座 □ Ｂ 上記の金融機関以外の口座への振込を希望します。 金 融 機 関 名 支店名 分類 本・支店 本・支所 出張所 1.銀行 5.農協 2.金庫 6.漁協 3.信組 7.信漁連 4.信連 口 座 名 義 （右詰めでお書きください。） 1普通 2当座 店番号 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(７桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。 ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。 ４ 代理人に委任して申請を行う場合 記入日 平成 ２７年 代 理 人 月 （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 ( 乙 ㊞ 日 ※ 代理人（乙）は、太線で囲んだ部分をご記入ください。それ以外の箇所は申請者（甲）の記入となります。 性別 申請者との 関係 男・女 1. 同一世帯 ２. 法定代理人 ３. その他 生年月日 住 所 明治・大正・昭和・平成 ) 年 月 電話 （ ） 申 請甲 者 （ 氏 名 ※ 「１ 申請・受給者（甲）」と同じ方 ） 私（甲）は、上記の者（乙）を代理人と認め、平成２７年度 三宅村臨時福祉給付金支給事業による臨時福祉給付金の 申請及び請求を委任します。 日 ＊記名押印に代えて署名することができます。 ※ 代理人 （乙） として申請できるのは、申請・受給者 （甲） との関係が下記の方です。 １ 同一世帯：平成27年１月１日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 ２ 法定代理人：親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 ３ その他：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で市区町村長が特に認める方 ㊞
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