振 込 組 戻 依 頼 書 平成 株式会社 関西アーバン銀行 年 月 日 御中 〒 － (ご連絡先お電話)（ － － ） おところ ご 依 頼 人 印 印 ○ ○ おなまえ 私（当社）が貴行に依頼した下記の振込は、都合により下記のとおり組戻を依頼します。 な お 、振 込 先 銀 行 に お い て 支 払 済 み 等 の 理 由 に よ り 、組 戻 依 頼 に 応 じ な い と き は 、異 議 申 立いたしません。 万 一 、こ の 取 引 に 関 し て 事 故（ 損 害 ）等 が 発 生 し た と き は 、貴 行 に 帰 責 事 由 の あ る 場 合 を 除き、当方が責任を負い、貴行に迷惑・損害をかけません。 記 １．当初取組内容 年 取 組 月 日 日 金額 先 方 銀 行 ／ 店 名 預金種目・口座番号 フ リ ガ ナ 受 取 人 名 ／ （普通・当座・貯蓄）・ ２．組戻資金の取扱方法（左端の「□」に「✔」を表記してください） 支店（普通・当座・貯蓄） □ 貴行の当方名義の右記口座に入金する （科目を○で囲んでください） □ 再振込みする 振込先からの資金返却後に振込依頼書をご提 出いただきます □ 現金で受け取る 受領時に別途「組戻し代り金受取証」 ［PCB00104］をご提出いただきます。 手 数 口座番号 料 １．徴求済 ２．未収手数料管理システム入力済 ３．未収手数料等記入帳記入済 年 月 円 日 検 印 検 印 記帳者 取扱者 PCB00103 (保存期間 3 年) 2014.06
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