変更･廃止申請等で債権者コードをお持ちの方はご記入願います。記載例（法人･団体等） ↓ 債権者コード（様式）債　権　者　登　録・ - 変更　申　請　書小坂町会計管理者　様私が小坂町から受ける支払金については下記のとおり申請します。なお、本申請書の内容に変更が生じた時には、直ちに書面で通知します。 ※ 該当する項目を○で囲み、その内容をチェックしてください。１．新規 → ２．変更３．廃止変更 □ 住所の変更 □ 代表者の変更 → 廃止 □ 振込先の変更 □ その他 → 内容 □ 振込先の追加（　） ※○で囲んでください。平成年月日 ※□にチェックしてください。住〒　０１７－０２０１変更･廃止適用年月日電話番号申請年月日平成２７年４月１日 FAX番号０１８６－２９－５４８１押　印生年月日・性別（個人のみ） 0186-29-3901 小坂町小坂字上谷地４１番地１所ビル・アパート・団地・方書小坂ビル　６Ｆフ　リ　ガ　ナｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ　ﾏﾙﾏﾙﾏﾙ氏法人・団体・個人商店名・屋号等株式会社　○○○ フ　リ　ガ　ナﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ　ｺｻｶ　ﾀﾛｳ役職名及び代表者名 (法人･団体は代表者印) 代表取締役小坂　太郎明治大正年　月　日昭和平成 □ 男 □ 女代表取締役印名個人　名振込先金融機関コード 1234 金融機関名 ○○銀行支店コード 567 支 △△支店口座名義（カナ）預金種目代理人による廃止申請名ｶ) ﾏﾙﾏﾙﾏﾙ　ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ　ｺｻｶ　ﾀﾛｳ ∨ 普通　□当座　□その他業者専用店 □前金口座口座番号（右づめ）代理人住所代理人氏名印０１債権者との続柄２３４５６代理申請理由 ※　添付書類：新規登録､口座追加･変更の場合は通帳の写し(金融機関･支店名､口座番号､カタカナで口座名義人を記載している部分等振込先が確実に確認できるもの｡) ※　上記登録事項の不備が原因で振込できなかった場合に発生する手数料等については、債権者に請求させていただくことがあります。小坂町記入欄出納室受付年月日処理年月日担　当担当：　課担当課長担当者担当課受付年月日