１平成28事業年度一般会計事業計画について 1 第１平成２８年度における事業運営の基本方針 ○ 支払基金の基本理念を実現すべく、診療報酬の適正な審査及び迅速な支払を通じて医療保険制度を支える使命を負う専門機関として、ＩＴを最大限に活用し、社会の要請にこたえる良質なサービスを提供するとともに、民間法人としてコスト意識をもって効率的な事業を運営する。【基本方針】 ① 守るべきものを守りつつ変えるべきものを変える ② 組織力を最大化するマネジメント ③ 分かりやすい説明 2 第２審査の充実１審査に関する更なる信頼性の向上（１）ＩＴを活用した審査の充実ア突合・縦覧点検の充実・氏名を除外した再紐付け等の紐付け率向上策、点検条件の設定・過去レセプトの査定情報等の抽出イＩＴを活用した審査の重点化ウチェックマスタ等を活用したコンピュータチェックの整理及び精度向上・効果が優れているものを選択して対象エ複数診療科にわたるレセプトの審査の充実オ審査実績の分析及び評価の強化（２）ＤＰＣレセプトの審査の充実・ＤＰＣ対象医療機関からの出来高レセプトについて、ＤＰＣレセプトとすべきものを抽出・ＤＰＣ審査事務体制の全国標準化（専従者等） 3 （３）職員の能力向上ア審査事務能力の更なる向上に向けた職員研修の実施・審査結果の説明方法等の習得を目的とした研修・ＤＰＣレセプトにおける診断群分類の構成の習得等を目的とした研修イ他支部による審査事務ウ支部指導・支援（４）適正なレセプト請求の推進ア請求誤り事例の情報提供イ電子点数表における収載情報の拡充ウ未コード化傷病名の改善要請（５）保険者及び医療機関等に対する説明責任の履行ア審査結果に関する的確な説明の実施・審査結果の具体的な理由を文章により連絡する「審査結果連絡機能」の活用状況の把握、拡充イ審査委員長会議における検討協議結果の公表及び審査充実全体会議における審査の取扱いに関する情報の提供ウ保険者との役割分担の明確化 4 （６）審査の充実に関する数値目標ア再審査査定割合に関する数値目標平成３２年度数値目標総数 12.7% 単月点検 6.0% 突合点検 32.8% 縦覧点検 33.8% イ説明責任の履行に関する数値目標（ア）審査結果理由の連絡欄への記載割合・保険者からのオンライン再審査請求に対する審査結果が「原審どおり」である場合における「具体的な理由」の連絡欄への記載割合平成３２年度の目標数値：８割程度・医療機関等からの電子レセプトを使用した請求に対する原審査の審査結果が「査定」である場合における「具体的な理由」の連絡欄への記載割合平成３２年度の目標数値：８割程度（イ）保険者との打合せ会等の実施回数・平成２８年度の目標数値：１支部当たり２２回程度 5 ウサービス向上計画で掲げた数値目標・原審査査定点数に占めるコンピュータチェックの寄与割合：７割程度（審査委員や職員の目視を契機とする査定の状況に十分留意）・突合点検分及び縦覧点検分の査定件数及び査定点数突合点検分原審査請求件数１万件当たり査定件数：１００件程度原審査請求１万点当たり査定点数：１２点程度縦覧点検分原審査請求件数１万件当たり査定件数：３５件程度原審査請求１万点当たり査定点数：５点程度（査定や説明・懇談による改善要請等を通じたレセプト適正化に伴う査定減少効果に留意）・保険者の再審査請求件数原審査請求件数１万件当たりの保険者の再審査請求件数：４５件程度（原審査の充実を図る趣旨であって、保険者の再審査請求を妨げる趣旨ではないことに留意）（７）査定に現れない審査の意義の見える化 6 ２審査に係る差異の解消（１）これまでの取組みの強化ア審査委員会の機能の強化イ審査委員と職員との連携強化ウ審査の差異に関する分析評価（２）更なる取組み：「審査充実全体会議」・差異の事例を収集するべく、４つの分野に着目して小委員会を設置し、それぞれ「検討を要する事例」を選定 ① コンピュータチェックの事例 ② 審査取決事項の事例 ③ 苦情等相談窓口の事例 ④ 審査結果分析の事例・審査の差異について、「算定ルールに関する事例」と「医学的判断を要する事例」とに分類、検討した上で「一定の見解」を取りまとめなお、「医学的判断を要する事例」については、ワーキンググループ等において検討・「一定の見解」については、全国的な共有により差異を解消・「一定の見解」及び「差異の分類」について、関係団体に情報提供することで、差異解消を見える化 7 第３請求支払業務の適正化及び効率化１電子化による業務の効率化（１）紙レセプトの画像化・医療機関等から請求される紙レセプトを画像化した上で、オンライン又は電子媒体で保険者へ提供（２）請求・支払関係帳票２業務の集約化・一元化等・紙レセプトの画像化に伴い、紙レセプトの請求支払業務を１１支部の処理体制から５支部での処理体制に集約・各支部で実施している債権関係業務のうち、相続・破産に関連するものを本部へ一元化・保険者や医療機関等に関する情報の入力業務について、集約化を検討３診療報酬等の収納と迅速・適正な支払 8 ４保険者及び医療機関等に対するサービスの向上・災害時等の緊急対応として、被災した被保険者等のレセプト情報を提供できる仕組みを検討５事務処理誤りの防止等 ① 業務の見える化 ③ 職員の意識・資質及び育成 ② 情報の共有 ④ ＩＴの活用６オンライン化の推進保険者、公費負担医療実施機関及び医療機関等に対して、依頼文書の送付及び訪問懇談等によるオンライン化推進のための働きかけを実施 ① 医療機関等からのオンライン請求 ② 医療機関等からの返戻再請求 ③ 保険者からの再審査請求 ④ 公費負担医療実施機関のオンライン受取り７機器更新及びシステムを効率化するための対応等・平成３２年度に更新時期を迎えるシステム機器の更新準備・システムの効率化を図るための対応の準備８７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の事務処理について 9 第４支払基金の保有する人材やノウハウを活用した業務の拡大１審査支払業務の拡大（１）地方単独医療費助成事業に係る審査支払業務の拡大・保険者の協力を得ながら、より一層の働きかけを実施（２）出産育児一時金等の直接支払制度に係る正常分娩分の受託・早期受託に向け、業務処理方法等を検討、体制整備（３）柔道整復療養費の支払業務・厚生労働省等からの情報収集、保険者ニーズ調査等２その他の業務拡大（１）保険者等に対する支援業務・支払基金が保有するデータ及び保険者から提供を受けたデータを基に、保険者のニーズに沿った支援業務を検討（２）レセプト電子データ提供事業・紙レセプトの画像化に伴い、提供体系や利用料の変更を実施 10 第５効率的な事業運営１保有宿舎・第２次整理合理化計画の実施に向けた諸準備２コンピュータシステム関連経費・機器等の調達は、一般競争入札等により適正に業者を選定３競争原理を働かせた調達方法・物品の調達については、同一業者に偏らないよう、「オープンカウンタ方式」により見積書を徴収４手数料水準・平成２８年度の平均手数料を７４．６０円（▲３．００円）と引下げ５予算及び決算におけるＰＤＣＡサイクル 11 第６医療保険制度に貢献する公的な役割１平成２８年度における診療報酬改定等への円滑な対応・診療報酬改定等に円滑に対応するため、レセプト電算処理システムの基盤となる記録条件仕様、標準仕様、基本マスタ等を継続的に更新２レセプト電算処理システムの開発及び運用３電子点数表の作成及び公表４医療費の動向に関する分析・平成２８年度の診療報酬改定の影響についても、分析の上、医療費の動向を公表５諸外国の審査機関等との情報交換６医療等分野における番号制度の活用・国における医療等分野における番号制度の導入の検討に際して、積極的に提言 12 第７組織運営に関する事項１人材育成の推進・人事評価制度の取組みの推進２ＩＴガバナンスの確立・ＩＴ利活用に関するプロセス（企画・開発・運用等）の標準化３コンプライアンスの徹底４監査の実施５情報セキュリティの強化・セキュリティに関する外部監査の導入６広報の強化・充実７社会保障・税番号制度への対応・特定個人情報の漏えい防止のための厳格な運用、社会保障分野及び税分野における行政機関への届出等の運用を適正に実施 13