返　還　猶　予　申　出　書
年　月　日
公益財団法人東京都私学財団理事長　殿
下記の理由により、奨学金の返還猶予を申し出ます。
借受者氏名
(奨学生本人)
奨学生番号
印
〒
住　所
電話番号
携帯電話番号
奨学金の貸付けを受けていた学校名
返還猶予を希望する期間
（最長で１年間）
年　月　から　年　月
１　災害　２　長期の疾病・傷病
３　経済的困窮
４　在学中
５　職業に必要な資格取得中、又は職業上必要な知識技能の習得中
本人記入欄
６　進学準備中による未就労
返還猶予を希望する理由
（該当するものに○を記入）
７　その他
（具体的な理由）
（注意事項）
１．在学中による返還猶予を申し出るときは、在学証明書［各学校が発行］を添付してください（学生証のコピーは認められません。）。
在学期間中は、学年ごとに返還猶予の手続きをしてください。
２．長期の疾病による申し出は、治療期間を記した医師の診断書を添付してください。
３．奨学生番号が二つ以上ある方で、同時に返還猶予の申し出をする場合は、貸付けを受けていた学校ごとに申出書を作成してください
（ただし、申出書に添付する証明書類等は一式で構いません。）。
この用紙に記載された個人情報は、奨学金の返還に関してのみ使用し、収集目的を超えた利用及び第三者への提供はいたしません。
また、保管している個人情報は、関係法令等に基づき厳重に管理します。

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