様式第1号(第3条関係)
和光市保育クラブ入所申込書
年
月
日
和光市長 様
申 込 者 住 所
(保護者) 氏 名
電 話
保育クラブに入所したいので、次のとおり申し込みます。
申込区分
1 新規
2 転所 (転所元：
保育クラブ )
(ふりがな)
入所を希望
する児童
氏
性別
生 年 月 日（和暦）
年
月
就学する小学校
入所を希望する保育クラブ名
入所児童の世帯
の状況(上記の
児童を除く。)
生活保護の状況
1
第
学年
保育クラブ ②
上記児
童との
続柄
名
日
小学校
①
(ふりがな)
氏
申込者
との
続柄
名
生年月日
保育クラブ
課税の有無
前年度
前年分
分市町
所得税
村民税
職 業
・ ・
有・無
有・無
・ ・
有・無
有・無
・ ・
有・無
有・無
・ ・
有・無
有・無
・ ・
有・無
有・無
受けている。
2 受けていない。
入所を希望する
具体的な理由
入所希望期間
年
月
日から
年
月
日まで
私及び私の家族(世帯)の市町村民税及び所得税の課税状況、保育料等の納入状況について、確認する
ことを承諾します。
保護者氏名
印