様式第1号(第3条関係) 和光市保育クラブ入所申込書 年 月 日 和光市長 様 申 込 者 住 所 (保護者) 氏 名 電 話 保育クラブに入所したいので、次のとおり申し込みます。 申込区分 1 新規 2 転所 (転所元： 保育クラブ ) (ふりがな) 入所を希望 する児童 氏 性別 生 年 月 日（和暦） 年 月 就学する小学校 入所を希望する保育クラブ名 入所児童の世帯 の状況(上記の 児童を除く。) 生活保護の状況 1 第 学年 保育クラブ ② 上記児 童との 続柄 名 日 小学校 ① (ふりがな) 氏 申込者 との 続柄 名 生年月日 保育クラブ 課税の有無 前年度 前年分 分市町 所得税 村民税 職 業 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 受けている。 2 受けていない。 入所を希望する 具体的な理由 入所希望期間 年 月 日から 年 月 日まで 私及び私の家族(世帯)の市町村民税及び所得税の課税状況、保育料等の納入状況について、確認する ことを承諾します。 保護者氏名 印
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