平成
年
月
日
紙入札方式参加承諾願
柏市長
あて
所
在
商号（名称）
代表者氏名
印
番号 工事・測量・物品・委託第
号
件名
上記案件について，
次の理由により電子入札システムによる入札に参加できないので，
紙入札方式による参加を承諾願います。
１ 参加区分（いずれかに○をつけてください）
１
「競争参加資格確認申請書」及び「入札書」の提出
２
「入札書」の提出（電子入札システムで「競争参加資格確認申請書」を提出した方のみ）
２ 理由（いずれかに○をつけてください）
１
システム障害等
障害の内容：
２
ＩＣカード再取得中
再取得の理由：
３
その他
具体的な理由：
※１ 代表者氏名欄は，入札権限を有する者（年間委任をされた支店長等）の氏名を記
載のこと。また，印は，入札権限を有する者の印を押印のこと。