1 平成27事業年度一般会計事業計画について

１平成27事業年度一般会計
事業計画について
1
第１平成２７年度における事業運営の基本方針
○ 引き続き、「支払基金サービス向上計画（平成２３∼２７年度）
ーより良いサービスをより安くー」を着実に実施する。
○ 同計画の開始年度である平成２３年度から平成２７年度までを
通じた実施状況を平成２８年度に併せて取りまとめることにより、
同計画の「総括」を行っていく。
○ 医療保険制度改革、審査支払機関の業務連携等については、
国や関係機関間での検討状況を踏まえ、適切な対応を行う。
○ 平成２７年度をもって、同計画が終了することから、同計画の実施
状況を踏まえた上で、平成２８年度からの次期計画を策定する。
2
第２良質なサービスの提供
１審査の充実
適正なレセプト提出の促進及び原審査の充実方策を確実に実施
する。それらを通じて、再審査請求件数・査定割合の減少を図る。
○ コンピュータチェックの充実
原審査の充実に向けて、チェックマスターを活用したコンピュータ
チェック等の対象を段階的に拡大する。
○ 突合点検及び縦覧点検
突合・縦覧点検の審査実績を把握し、その効果を検証の上、
更なる充実を図る。
○ 再審査査定割合に関する数値目標
突合・縦覧点検を含む再審査査定割合について、平成２４年度
実績に対し、おおむね半減としている数値目標の達成を目指し、
更なる審査の充実に取り組む。
3
【参考】
審査の充実に向けた目標値
イ原審査査定点数に占めるコンピュータチェックの
寄与割合に関する数値目標
７割程度
ロ突合点検分及び縦覧点検分の査定件数及び査定点数に関する数値目標
突合点検分
原審査請求件数１万件当たりの査定件数
１００件程度
原審査請求点数１万点当たりの査定点数
１２点程度
縦覧点検分
原審査請求件数１万件当たりの査定件数
３５件程度
原審査請求点数１万点当たりの査定点数
５点程度
ハ保険者の再審査請求件数に関する数値目標
ニ再審査査定割合に関する数値目標
４５件程度
１２.７％程度
4
２審査の不合理な差異の解消
○ 審査委員会の機能強化
専門分野別ワーキンググループ等の活用や医療顧問の全支部配置の
取組みなどにより審査委員会の機能強化を図る。
○ 「審査に関する支部間差異解消のための検討委員会」の取組み
の充実
「支部間差異検討委員会」の取組みの充実を図り、引き続き、不合理な
差異解消に努める。
○ 審査に関する検討体制の強化
「支部間差異検討委員会」の地区座長及び医療顧問等会議運営委員に
より構成する「審査充実全体会議」を新たに設置し、不合理な差異解消の
推進及び審査の充実に努める。
○ 審査の透明性の向上
審査の透明性を高めることを目的として、引き続き、審査情報提供事例
を公表する。
5
３事務処理誤りの防止対策
○ 業務の見える化に関する対応
実情に即した事務処理マニュアル、手順書等の見直しを行い、事務
処理手順を見える化し、適切な運営、改善及びスムーズな事務引継ぎ
につなげる。
○ 情報の共有に関する対応
事務処理誤りやヒヤリ・ハット事例など、常に最新の情報の共有化
を図る。
○ 職員の意識・資質及び育成に関する対応
「基金職員としての倫理の徹底」、「事務処理誤りの防止」、「危機
管理能力の向上」について充実・強化し、職員の資質向上を図る。
6
第３効率的な事業運営
１効率的な事業運営のための基盤の整備
○ 紙レセプトの請求支払
なお残存する紙レセプトの請求件数に応じた、効率的な業務フロー
を検討する。
○ 医療機関に対するレセプトの電子化に向けた方策の推進
オンラインで電子レセプトを提供する医療機関には、返戻レセプト
の再請求について、オンラインによる再請求を促進する。
○ 保険者に対する電子化に向けた方策の推進
保険者団体等に対して、オンラインによる請求関係帳票の受取りに
関する要望を調査し、提供に係る検討を進める。
○ システム刷新の検討
平成２６年度末までに作成した新業務フローに基づき、要件定義を
行う。
7
２総コスト削減のための取組み
○ 総コストの削減に向けた業務の改善のための取組み
職員一人ひとりの創意工夫をいかした新規性及び実現可能性に
富むアイディアを個人又はグループ等から直接本部へ提案できる
方式により実施する。
○ 職員定員の削減、給与水準の引下げ、コンピュータシステム
関連経費の縮減、保有宿舎の整理合理化
サービス向上計画の着実な実施に向け取り組む。
8
第４組織運営の改善充実
∼組織力の発揮と対外説明力の強化を目指して∼
１広報の強化・充実
保険者、医療機関のほか、被保険者等に対して、医療保険制度
を支える支払基金の存在意義が理解されるよう、取組みに関する
広報を分かりやすく実施する。
・報道機関の方との懇談会等
・「保険診療と審査を考えるフォーラム」の開催
２保険者団体、診療担当者団体等との間での打合せ会
及び見学会の開催
打合せ会及び見学会を開催するに当たっては、支払基金の取組
み、事業内容を分かりやすく説明するとともに、保険者団体、診療
担当者団体等の意見及び要望を組織的に共有してその後の事業
運営に的確に反映する。
9

Download Report