平成 27 年改正法
請求同意書を提出することができない旨の申立書
戦没者等＿＿＿＿＿＿＿＿＿に係る戦没者等の遺族に対する特別弔慰金支給法
による特別弔慰金の請求について、下記の同順位者の同意書が提出できないこと
を申し立てます。
なお、特別弔慰金の受給に係る下記の同順位者との調整については、遺族間で
行うことをあわせて申し立てます。
平成
年
月
日
請求者氏名
印
（自署による場合、押印は必要ありません）
同順位者氏名
住
戦没者等との続柄
所
１
連絡先不明
２
同意を拒否
３
重い病気や高齢等により意思表示できない又は請求同意
同意書を提出
できない理由
書に自署できない
４
その他
具体的な理由