申込書兼状況調査票(PDFファイル)

申込書　兼　状況調査票
施設名：小規模多機能型居宅介護事業所　管理者様
次のとおり、施設利用を申し込みます。
平成　年　月　日
申込日
（
申
請
者
続　柄
大・昭・平
生年月日
年　月　日生
（　歳）
〒
住　所
）
連
絡
先
（ふりがな）
氏名
電話番号
携　帯
介護保険番号：
被保険者番号認定期間日：　年　月　日～　年　月　日
1・2・3・4・5
要介護度
（ふりがな）
氏名
男　・　女
明・大・昭
生年月日
年　月　日生
（　歳）
〒
住　所
電話番号
現在の状況
在宅　・　施設入所中　・　入院中　・　その他（　入所中の施設名　（　）
）
入院中の病院名（　）
認知症と診断された事がある　・　診断された事はないが症状はある　・　ない
（診断名　：　）
本
人
の
状
況
どのような症状が見られますか？あてはまるものの番号すべてに○をつけて下さい。
１．記憶力の低下（直前の記憶がない。同じ事を繰り返したり、何度も同じ事を聞いたりする。）
２．理解・判断力の低下（言葉や単語の意味を理解するのが困難。簡単な質問に答えられない。）
認知症
３．見当意識の障害（今いる時間や場所、人がわからない。）
４．昼夜逆転（昼間に寝て、夜に起きている。また、夜に活動的になる。）
５．徘徊（目的なく歩き続ける。）
６．幻覚・妄想（「お金を盗られた」等と実際にはない事を訴える。誰もいないのに会話をしている。）
７．収集癖（自分の物ではない物や必要ない物を勝手に持ち帰る。）
８．その他（　）
かかりつけ医　：
今までにかかった病気　：
現在、医療的処置を受けていますか？　経管（鼻腔栄養）・胃ろう・在宅酸素
医療面
インスリン・痰吸引・尿カテーテル・ストーマ・その他（　）　薬　：　□自立　□見守り　□一部介助　□全介助
食前　：　□朝食　□昼食　□夕食　食後：□朝食　□昼食　□夕食
就寝薬：　：　頃　点眼薬：　回（　）
（ふりがな）
氏名
家
族
構
成
生年月日（年齢）
続柄（主たる介護者に◎）
（　）
（　）同居・別居
フルタイム・パート・無
（　）
（　）同居・別居
フルタイム・パート・無
（　）
（　）
同居・別居
（　）同居・別居
（　）
希
望
家族のニーズ：介護に対する意向・希望等
食事形態
排泄
本
人
情
報
入浴・整容
動作
行動障害
主食
仕事の有無
同居の有無
フルタイム・パート・無
フルタイム・パート・無
本人のニーズ：介護の意向・希望等
（常食・おかゆ・五分・ミキサー食）
手段・方法箸・スプーン・フォーク
副食（常食・一口大・刻み・極刻み・ミキサー）
尿意
□有　□無
失禁
着衣
（布パンツ・リハビリパンツ・パット）
洗身
□自立　□見守り　□介助　□拒否
洗髪
□自立　□見守り　□介助　□拒否
着脱
移動
座位
寝具
□自立　□見守り　□介助　□拒否
□有　□無
禁止物
便意
□有　□無
□自然排便　□薬でコントロール
その他
□独歩　□杖　□手引き　□歩行器　□車椅子　立位　その他
□布団　□ベッド　□介護用ベッド
□無　□有　具体的症状（　）
生活歴・趣味・趣向等（過去・現在の主な生活パターンについて）
サービスの希望組み合わせ（生活パターン等の参考にさせていただきます）
通い
宿泊
訪問
その他希望
担当のケアマネージャーはいますか？
事業所名：
ケアマネージャー氏名：
氏名（本人）
印
代　筆　者
印
申込内容等の確認の為、ご自宅へ訪問させていただきます。
電話にて連絡いたしますので日程調整のご協力お願い致します。
また、申し込みをされた後に、ご本人の状況（要介護度、心身の状況等）
及び介護を行っている方の状況等に変化があった場合は、なるべく早めにご連絡下さい。

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