受付Ｎｏ. 入居申込書兼状況調査票特別養護老人ホームサン・つばき施設長　庄司　文子　殿次の通り施設入所を申し込みます年　月　日 (ふりがな）申請者（本人との関係）明治・大正・昭和氏　名（連絡先）年　月　日生　歳〒　－電話住　所居宅介護支援事業所居宅介護支援事業者名（ケアマネジャー）担当者氏名（　）性　別氏　名男・女 □ 介護する者が複数の介護や育児を行っていて負担が大きいため □ 介護する者が仕事をしていて介護することが困難なため（　）当施設の他　件　（　） □ 介護する者が遠く離れたところに住んでいるため申し込み理由自宅で生活　（独居・老夫婦世帯・家族等と同居）　・　ショートスティ利用中病院に入院中　・　介護老人保健施設入所中　・　その他（　）ご本人について □ 介護する者の身体的・精神的負担が大きいため１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　更新中　・　区分変更中特別養護老人ホームの申し込み状況現在の生活状況 □ 介護する者が「要支援状態」「病気」等により介護することが困難なため年　月　日生　歳電話要介護度 □ 介護する者が「要介護状態」「障害」等により介護することが困難なため明治・大正・昭和住　所（） □ 介護するものがいないため（連絡先）　（　） (ふりがな）電話番号当てはまるもの □ 居住環境の事情により十分な介護をすることが困難なため □ 病院や施設から退院（退所）を求められているため □ その他（介護上お困りのことや上記チェック項目について、できるだけ詳しくご記入ください）ご記入ください）すべてを選んで下さい病名病院・施設名食事自立・一部介助・全介助歩行現在の身体状況意思疎通入浴一般浴　・　特浴自力歩行（杖・装具）・介助歩行　・車椅子（介助・自操）可　・　不可認知症無　・　軽度　・　中度　・　重度経管栄養（経鼻・胃ろう）・在宅酸素・インシュリン・気管切開・その他（　）ＭＲＳＡ・Ｂ型/Ｃ型肝炎・肺結核・褥瘡部位（　）・その他（　）氏名（ふりがな）年齢続柄仕事の有無同居・別居その他の事情ご本人の状況をより詳しく把握する為に、施設が必要な場合は、市町村から要介護認定主介護者に◎ 有（フルタイム・パート）・無同　・　別有（フルタイム・パート）・無同　・　別有（フルタイム・パート）・無同　・　別介護をしている方についてご家族についてにかかる認定調査票の情報を提供して頂いてもよろしいでしょうか。よろしければ下記に署名・押印をお願いします。同居・別居に関わらずお書き下さい有（フルタイム・パート）・無氏名（本人）印代筆者印同　・　別