青梅園入居申込書兼調査書 この申込書の内容をもとに入居していただく優先度を決めております。 お名前・ご住所等をご記入のうえ、該当する箇所に ○ をつけてください。 記入者 ご氏名 申込者との関係 （ ） 〒 （ － ） 記入者 ご住所 ふりがな （携帯） ご住所 お名前 生年月日 要介護度 （自宅） 電話 歳 性別 男 ・ 女 1 ２ ３ ４ ５ 同居の方に 一人暮らし ご夫婦のみ（相手の方のご年齢 歳） ついて ご夫婦以外に同居者がいる 主に介護して 介護する方は いる いない いる方につい 主に介護する方は 健康 病弱 病気で治療中 障害がある て 主に介護する方は 働いている 働いていない 介護を手伝う 介護を手伝う方は いる いない 方について 手伝う方がいる場合その方は 親族 近所の方 それ以外の方 お住まいに 今のお住まいは 自宅 自宅以外 ついて 自宅以外にお住まいの方は戻る自宅が ある ない 立ち退きを求められている 家屋の老朽化が著しい 介護する上で エレベーターのない集合住宅の二階以上に住んでいる の住宅の問題 自分の部屋がない 自分の部屋とは別の階にトイレや風呂がある その他具体的に（ その他で該当 徘徊 暴力行為 不潔行為 異食 大声や奇声 するものが その他の行為（具体的に あれば○ 医療器具を使っている（具体的に 病気がある（具体的な病名 現在受けておられる介護や治療の様子について ご自宅以外で 現在おられるのは 病院 老人保健施設 介護療養型医療施設 の介護や治療 養護老人ホーム 軽費老人ホーム ケアハウス 有料老人ホーム グループホーム その他（ ） ケアプランな ケアプランは 作っている 作っていない どについて 相談できる介護支援専門員は いる いない 介護支援専門員の氏名 連絡先（会社名） 電話 在宅サービス 在宅サービスは 使っている 使っていない について 今後の利用は 今のままでよい もっと増やしたい サービスや使い方を改善したい（具体的に ） 居室種類について （ ３種類のタイプの居室がございます ） ・入居希望の居室の □ に ✔ をしてください。（複数回答 可） □ 多床室（４人部屋 又は ２人部屋） □ 従来型個室 □ ユニット型個室 ※ 利用料金等について詳しい内容をお知りになりたい方はお問い合わせください。 特例入所に関する事由 （要介護 １・２ の場合は、ご記入ください） □ 認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や 意思疎通の困難さが頻繁に見られること。 特例入所 の要件 □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や 意志疎通の困難さが頻繁に見られること。 □ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身のの安全・安心の （ □に✔ ） 確保が困難であること。 □ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による 支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分 であること。 ※ 具体的な状況を記載してください。 所見欄 私は、入居に関する方法や手続きについて説明を受けました。また、この申込書兼調査書に ある内容を保険者、在宅介護支援センター・指定する介護支援専門員へ提出する事に同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 生 活 の 様 子 入所申込者氏名 記入日 年 月 日 本人の状況で該当するものを○で囲んでください 項 目 歩行 ・ 杖 ・ 車椅子 ・ バギー ・ 歩行器 移 動 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 （備 考） トイレ ・ ポータブルトイレ ・ 尿器 生 排 泄 おむつ ・ 紙パンツ ・ 尿とりパッド 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 活 (備 考) 主食 ： ご飯 ・ お粥 ・ ミキサー粥 食 事 箸使用( 可 ・ 不可 ) 副食 ： 常菜 ・ きざみ菜 ・ 極きざみ菜 ・ ミキサー菜 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 の (備 考) 口腔ケア 自立 ・ 一部介助 ・ 介助 義 歯 あり ・ なし 普通浴 ・ 機械浴 ・ シャワー浴 ・ 清拭 状 入 浴 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 (備 考) 寝返り 況 自立 ・ 何かにつかまればできる ・ できない 立ち上がり 自立 ・ 何かにつかまればできる ・ 支えればできる ・ できない 立 位 自立 ・ 何かにつかまればできる ・ 支えればできる ・ できない 座 位 自立 ・ 何かにつかまればできる ・ 支えればできる ・ できない 視 力 見える ・ 見えにくい ・ ほとんど見えない ・ 見えない 眼鏡使用 あり ・ なし 聴 力 聞こえる ・ 聞こえにくい ・ ほとんど聞こえない ・ 聞こえない 補聴器使用 あり ・ なし 身 長 項 目 精 ｃｍ 体 重 ｋｇ 本人の状況で該当するものを○で囲んでください 性 格 朗らか ・ 親しみやすい ・ 頑固 ・ 短気 ・ 無口 物忘れがある ある ・ たまにある ・ ない 昔の事は覚えている 覚えている ・ たまに覚えている ・ 覚えていない 新しい事を覚えている 覚えている ・ たまに覚えている ・ 覚えていない 神 日時がわかる わかる ・ たまにわかる ・ わからない の 場所がわかる わかる ・ たまにわかる ・ わからない 状 人の区別ができる できる ・ たまにできる ・ できない 被害的 ・ 幻覚や妄想 ・ 作話 ・ 感情不安定 ・ 昼夜逆転 況 よく見られる症状や 夜間不眠 ・ 落ち着きがない ・ 異食行為 ・ 火の不始末 行動 行動 収集癖 ・ 徘徊 ・ 大声を出す ・ 介護に抵抗する 不潔行為 ・ 意欲が低下している その他（ ） 特別養護老人ホーム 青梅園 介 護 支 援 専 門 員 意 見 書 記入日 年 月 日 入所申込者氏名 ケアプランに 在宅サービス利用率 ％ （直近1ヶ月の給付限度額に対する利用割合） 利用しているサービス ついて 利用回数等 サービスに対するご本人またはご家族の希望等 ご本人の状況 １ 身体の状況について ２ 認知症等について ３ 疾患等について その他留意すべき こと 担当介護支援専門員氏名 事業所名 （連絡先電話） 特別養護老人ホーム 青梅園
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