　大分東部病院　ＦＡＸ：097-503-5888 ＴＥＬ：　097-503-5000 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ・ｹｱｾﾝﾀｰ入院依頼書病　院　名：診療科：紹介医師名：ＴＥＬ：　氏　名ふりがな様男 ( 女 ) 生年月日歳（　Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日 ) 自宅電話【】【携帯電話】住　所保　険国保後期高齢者社保本人家族保険者番号記号　・　番号公費番号受給者番号限度額認定証 1割 3割生保なし　・　あり　（区分：　）発症日： H 年入院日： H 年手術日： H 年術　式：かかりつけ医主病名月月月日日日既往合併症経　過医療処置点滴・注射無有（　別紙添付してください　）ペースメーカー無有（　）内服無有（　別紙添付してください　）人工肛門無有（　）インスリン無有（　）留置ｶﾃｰﾃﾙ無有（　）気管切開無有（　）酸　素無有（　ℓ　）喀痰吸引無有（　）有（　回／日褥　創無無有（ HBS抗原感染症ｱﾚﾙｷﾞｰ麻　痺高次脳身体状況薬剤：無 HCV 有（　）食事：無無 MRSA 有（右左失行有）失認不完全であるが可能 JCS 清明 1 2 有（ＨＤＳ－Ｒ　点）問題行動無不隠徘徊立ち上がり危険防止ミトン記憶障害注意障害その他（　）多少は可能「はい、いいえ」の返答がある程度 10 昼夜逆転ﾍﾞｯﾄﾞ柵外しセンサー）有（　）社会的機能障害可能無無失語遂行機能障害 3 梅毒上肢（　Ⅰ　・　II　・　III　・　IV　・　V　・　VI　）ＢＲ手指（　Ⅰ　・　II　・　III　・　IV　・　V　・　VI　）Ｓ下肢（　Ⅰ　・　II　・　III　・　IV　・　V　・　VI　）意思疎通認知症有（　部位：　）その他安全ベルト 20 30 100 せん妄独語転倒歴畳・ﾏｯﾄ対応特記事項社会医療法人大分東部病院 200 暴言・暴力ﾁｭｰﾌﾞ抜去抑制着不可 300 大声を出す嚥下障害食　事無義　歯有（　）自立一部介助全介助主食：鼻腔胃瘻腸瘻摂取ｶﾛﾘｰ：無 kcal その他（　）制限：ＡＤ移　動Ｌ排　泄有（　）副食：無摂取量：有（　）自立見守り一部介助全介助独歩杖ｼﾙﾊﾞｰｶｰ歩行器車椅子尿器オムツ尿意：有無ﾄｲﾚﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ自立見守り一部介助全介助入　浴自立見守り一部介助全介助着　脱自立見守り一部介助全介助割ｽﾄﾚｯﾁｬｰ清拭・主治医から患者・家族への現在の説明内容家族状況・改善の見込み　□大いにある　□ある　□あまりない・本人・家族の疾病に対する理解及び希望内容独居夫婦のみ氏名：ｷｰﾊﾟｰｿﾝ家族と同居続柄（　）住所：連絡先：面会の頻度：発症前の状況独歩つたえ歩きｼﾙﾊﾞｰｶｰ杖車椅子歩行器寝たきりサービス内容（　）無介護保険　有介護度　申請中（　）要支援（　）事業所名 ( 要介護（　）担当者　（身体障害者手帳退院予定先部屋希望無））有　（　種　級　障害名：　）自宅大部屋施設療養病床への転院２人部屋その他（　）個室 ☆入院依頼書と一緒に直近の血液検査データを添付してください。＊急性期の治療を要する方＊人工呼吸器での管理が必要な方＊抜糸が済んでいない方＊重度の高次能・認知症で入院生活が送れない方＊抗癌剤等の高価な薬剤を服用している方現状当院では、上記患者さんのお受入れが困難となりますのでご了承ください。 ※下記欄は記入しないでください判定会議：　月　日（　）入院判定 □　可　□　不可　□　保留結果入院予定日：　月　日（　）：：社会医療法人大分東部病院備考