グループホームほのぼの塚本入居申込書申込日：平成　年　月　日生年月日フリガナ満年齢氏　名明治・大正・昭和　年　月　日満歳性別男・女血液型〒現住所電　話近　況 ① 入居者紹介者ＦＡＸ携帯電話 □ 入院中(　) □ サービス等利用なし入所中(　) □ □ その他(　) □ 在宅サービス利用中(　) 名称担当者名 (職種) 所在地氏名続柄年齢凡例本人二重□,◎ 男 □ 女 ○ 死亡 ■,● 夫婦＝ ※同居は線で囲む家族構成家族一覧続柄氏名特記事項〒住所 ② 主たる連絡先緊急連絡先ｷｰﾊﾟｰｿﾝ等ＦＡＸ電　話携帯電話続柄氏名特記事項〒住所電　話携帯電話ＦＡＸ入居者との関係氏名〒住所等 ③ 電　話申込者誓約事項携帯電話ＦＡＸ私こと　は、「グループホームほのぼの塚本」の担当者から、入居についての利用説明、料金説明及び各種注意事項の説明を受け、その主旨を理解・同意した上で、貴事業所にグループホームの入居を申込み致します。平成　年　月　日氏名印入居者情報提供書グループホームほのぼの塚本作成日：作成者：殿性別氏名平成年月生　年　月　日男女干　支歳満年齢現住所電話 FAX 〒携帯等氏　名氏　名続柄緊急日住　所連絡先中続柄夜住　所間連絡先連絡先携帯 ※同居は線で囲む家族構成男 … 女 … 国民年金 (主介護者) 保険国民健康保険要介護聴力移動精神障害（　）難　病（　）その他（　）機関名主医師名治所在地医要支援大きな字は見える殆ど聞こえない独歩屋　外独歩一般食排泄清潔更衣杖杖副　食常食／トイレＰトイレ見守り見守り ) ペーストキザミ一部介助Ｐトイレ一般浴車椅子全介助粥一口大見守りトイレ自立歩行器おにぎり夜　間方　法車椅子一部介助日　中自立全介助歩行器治療食(種別：常食自立一部介助見守り主　食既往歴かなり大きな声は聞こえる判断不能見守り自立食事かなり大きな字は見える判断不能大きな声は聞こえる屋　内後期高齢者電　話殆ど見えない自立共済組合身体障害（　）認知症老人日常生活自立度普通生活保護その他（　）障害老人の日常生活自立度普通障害年金その他（　）～要介護度厚生年金特記夫婦 … 要介護認定有効期間携帯収入障害認定等本人 … 死亡 … 視力日特殊浴ｵﾑﾂ( 尿器ｵﾑﾂ( ｼｬﾜｰ浴一部介助感染症全介助尿器一部介助ペースト医療現情病歴報 ) ) 全介助清拭全介助コミュニケーション特記事項 ※ 関係機関へ情報提供することに同意を得ています。 ※ この情報は介護保険有効期間内のみ有効。趣味嗜好服薬無有( )