【別紙③】ニチイホーム　短期利用　申込書 ①　利用歴新規　利用歴有 ⇒ Ａ ②　利用希望ニチイホーム施　設ふり　がな利用者情報男･女 ③　氏　名 ⑤　住　所〒 ⑧　身元引受人 (契約書及び案内送付先）他ニチイホーム　（ホーム名：ＮＨ介１平成　丁目介２介３介４年月日　～ [氏名] 明治 ④　生年月日区 ⑥　要介護度 ⑦認定の有効期間当ホーム平成　年　月日）大正年月番号昭和日生 ( 歳) ⑦被保険者番号介５平成年 [TEL] 月日 [携帯] 〒区 [続柄] 丁目Ｂ ①　希望日平成年月日 (　) ～平成年月不可(上記希望日のみ) いつでも可（但し月上利 ②　日程調整日にちの指定はないが曜日の指定があるなど用希 ③送迎の希望有無 ④　特記事項望番日 (　) 泊日間泊下旬頃に中 ※本人同居の場合住所は記載不要号日位） ※Ｃ欄は再利用の方で、前回利用時からご本人の状況の変化がない場合、記入の必要はありません。（他のニチイホームでの利用実績がある方も同様ですが、その場合は前回利用時の申込書を添付して下さい）歩行( ①　移　動動　作自立転倒歴（寝返り（無Ｃ身 ③　食　事体状 ④　入　浴況 ⑤　認知症介助) 杖( 有無) 車椅子( 自操介助) 有　⇒ 時期と頻度自力自立 ②　排　泄つたい歩き要介助）介助）ナースコール（ポータブルトイレ可不可　）オムツパット普通の下着日中と夜間において対応が異なる場合やその他注意点がある場合に記載下さい減塩食希望自立一部介助全介助嚥下良好嚥下やや困難嚥下困難主食( 常食粥ミキサーゼリー) 副食( 普通刻みミキサー）水分トロミ厳禁食（アレルギー等）無有　⇒ 有 g/日（）注意点自立一部介助全介助( 一般浴/ 無有( 暴力行為異食 ⑥　感染症無有　⇒ ⑦　主治医無有　⇒ クリニック名　：徘徊インフルエンザ機械浴) 不潔行為ノロ昼夜逆転疥癬ＭＲＳＡ大声肝炎その他) その他医師名　：　具体的に ⑧　特別な医療無有（　）注:別紙「短期入居　医療受け入れ一覧」に受け入れ基準をご確認の上、ご利用をご検討下さい。詳しくはホームまでお問い合わせ下さい。 ⑤⑥において、その他とした場合は、こちらに詳細を記載下さい。 ⑨　特記事項Ｄ　通信欄(送信の際必ずご記入下さい) ①事業所名Ｅ　ニチイケアパレス使用欄受付日平成年月日受付者 ②事業所番号可否判定 ③ご担当者名否の場合の事由可否 ④TEL 注意事項 FAX 回答日担当者ホーム長印印 ⑤連絡事項