福祉用具貸与サービス担当者会議開催の報告書（PDF：129KB）

新規・継続福祉用具貸与サービス担当者会議開催の報告書
平成　年　月　日
フリガナ
保険者番号
被保険者氏名
被保険者番号
生年月日
要介護度
認定有効期間
居宅介護（予防）支援事業者
明・大・昭　年　月　日（　才）
□要支援１　□要支援２　□経過的要介護　□要介護１
年　月　日　～　年　月　日
所在地：〒
事業者名：
担当者：
電話番号
性別
男　・　女
利用開始予定日
平成　年月日
病院・担当医
事業者番号
福祉用具貸与事業者名
福祉用具の商品名または型番
1 3 2 0 2 7
商品名
希望する福祉用具の種類、認定調査項目上での状態像及び認定調査項目以外の状態像にチェックしてください
福祉用具の種類
直近の認定調査項目上での状態像
□ 車いす　□ 電動車いす
（歩行）
□ つかまらないでできる □ 何かにつかまればできる
□車いす付属品
□ 特殊寝台　（起き上がり）
□ つかまらないでできる □ 何かにつかまればできる
□ 特殊寝台付属品
（寝返り）
□ つかまらないでできる □ 何かにつかまればできる
□ 床ずれ防止用具
（寝返り）　□つかまらないでできる　□何かにつかまればできる
□ 体位変換器
（意思の伝達）
□ 調査対象者が意思を他者に伝達できる
基本調査３－２から３－７のすべて
□ できる
□ 認知症老人徘徊感知機器
基本調査３－８から４－１５のすべて
□ ない
主治医意見書中に認知症の症状記載
□ ない
（移乗）
□全介助
（排便）
□ 介助されていない □ 見守り等
□ 一部介助
□ 自動排泄処理装置
（移乗）
□ 介助されていない □ 見守り等
□ 一部介助
（立ち上がり）
□ つかまらないでできる □ 何かにつかまればできる
□ 移動用リフト
（移乗）
□ 介助されていない
□ 見守り等
メーカー名
認定調査項目以外の状態像
□ 日常生活範囲における移動の支援が必要と認められる
疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は
□ 時間帯によって、頻繁に第95号告示第25号のイに該当する
□
疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに
第95号告示第25号のイに該当することが確実に見込まれる
疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重
□ 篤化の回避等医学的判断から第95号告示第25号のイに該当す
ると判断できる
□ 生活環境において段差の解消が必要と認められる
○ 必要書類：　① サービス担当者会議の要点（４表）　② 医師の医学的な所見が記載された書類（主治医意見書、診断書、又は、
①に記載等でも可。上記右欄の認定調査項目以外の状態像のいずれかに該当することが確認できること。）
③ 居宅サービス計画書（１・２・３表）　④ 福祉用具のパンフレットの写し
○ 保険者が確認後、給付対象となります。
○ 車いすにおいて「日常生活範囲における移動の支援が必要と認められる」場合及び移動用リフトにおいて「生活環境において段差の
解消が必要と認められる」場合は、主治医の意見を踏まえ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じ
て、居宅介護（予防）支援事業者が判断した後、給付対象となります。
2016.2
保　険　者　確　認　欄

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