要介護・要支援（□新規　□更新　□変更　□介護）申請確認票記入漏れのないように、必ずチェック(□にレ点を記入)してください。平成２７年４月１日唐津　太郎被保険者名生年月日記入者 □本人 □家族 □事業者 □支所職員明・大・昭　１２　年　３　月　４　日生８９世帯状況唐津　花子続柄 □男　□女長女と二人暮らし □一人暮らし　□昼間一人　□夫婦世帯　□家族と同居調査日程の調整お名前を行う連絡先既往歴性別歳長女電話番号日中の連絡先１２－６５４３脳梗塞（Ｈ２６年１２月から入院中、左半身不全麻痺）、糖尿病（Ｈ２０）認知症麻痺の有無 □無 □有 □不明入院中の場合退院予定日平成　２４　年　５　月　１　日歩行 □独歩　□杖歩行　□伝え歩き　□できない病院内車椅子食事 □自力摂取　□見守り　□一部介助　□全介助身体の状況排泄 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助入浴 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助着脱 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助難聴 □無　□有　□不明意思疎通オムツ使用右上肢で届く所は自分で洗身する左片麻痺のため左腕通し介助 □可　□困難　□不明身障手帳 □無　□有(部位等　）介護補償給付等受給の有無 □労働者・公務災害日常生活で困っていること □戦傷病者 □被爆者手帳 □無現在、要介護１。以前よりも、自宅生活が難しくなり、認知症も進行している。排尿排便に多くの介護の手間がかかるようになってきた。 □訪問介護(ホームヘルパー)　□定期巡回随時対応サービス　□複合型　□訪問看護これまで利用し □訪問リハビリ　□通所リハビリ　□通所介護(デイサービス)　□短期入所(ショートステイ) ているサービス □訪問入浴介護　□居宅療養管理指導　□認知症対応共同生活介護　□小規模多機能型居宅介護 □福祉用具の貸与及び購入　□住宅改修　□特定施設入居者生活介護　□介護タクシー □訪問介護(ホームヘルパー)　□定期巡回随時対応サービス　□複合型　□訪問看護 □訪問リハビリ　□通所リハビリ　□通所介護(デイサービス)　□短期入所(ショートステイ) これから利用し □訪問入浴介護　□居宅療養管理指導　□認知症対応共同生活介護　□小規模多機能型居宅介護たいサービス □福祉用具の貸与及び購入　□住宅改修　□特定施設入居者生活介護　□介護タクシー風呂トイレに手すりの設置 □施設への入所　□家族慰労金暫定でのサービス利用希望の有無 □無 □有