平成 年 月 日 産創館連携創業フォローアップ事業に関する情報同意書 大 阪 信 用 保 証 協 会 御中 公益財団法人大阪市都市型産業振興センター御中 所在地 住所 法人名 印 代表者 印 氏名 当社および私は、大阪信用保証協会（以下「甲」という。）の「産創館連携創業フォローアップ 事業」 （以下、 「本事業」という。 ）の申込みに際し、公益財団法人大阪市都市型産業振興センター （以下「乙」という。）に所属または登録する中小企業診断士等（以下「専門家」という。）の経 営相談（大阪産業創造館または事業所で面談し、助言等）を受けるにあたり、甲が保有する以下 に掲げる当社および私に関する情報が、その目的達成に必要な範囲で乙および専門家に対して提 供されることにつき、同意いたします。 また、経営相談を受けたことに伴い、乙および専門家が取得した以下に掲げる当社および私に 関する情報を本事業の目的達成に必要な範囲で甲に対して提供することにつき同意いたします。 １．氏名・住所・連絡先等の属性に関する情報 ２．保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報 ３．取扱商品（サービス） ・取引先・経営内容・経営支援等に関する情報 ４．決算・税務申告に関する情報 ５．過去、甲に提出した書類および当該書類に記載された全ての情報 ６．本事業の利用に際し、提出した書類および当該書類に記載された全ての情報 ７．その他本事業の実施に必要な情報 ※「産創館連携創業フォローアップ事業」の目的 協会の創業保証利用先であって、創業から間もない中小企業・小規模事業者に対して、協会が外部専門家によ る経営相談を行うことで、経営課題を解決し、中小企業・小規模事業者の経営の安定を図ることを目的としてい ます。 【協会記入欄】 確認日時： 確認場所： 年 月 日 時 分 確認者 印
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