（記入例）

（　記　入　例　）
入所申込書兼施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（現況届）
斜　里　町　長　様
平成　27年　12月　1日
初めての場合は「新規認定」を、平成27
年度から引き続きの場合は「継続認定」
にチェックをいれてください。
保護者氏名　斜里　大地　㊞
□
✔ 新規認定
申請区分 □ 変更
□ 継続認定（すでに保育所を利用中の方）
生計の中心となる保護者の氏名を記入
して下さい。（斜里町住民登録者）
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏名
児　童
性別
保護者との
続柄
生年月日
男・女
二女
平成23年5月1日生
（ふりがな）　しゃり　わかば
斜里　若葉
氏名
保護者氏名
住所・連絡先
生年月日
生年月日
（ふりがな）　しゃり　だいち
自宅電話
23-1111
父携帯
090-0000-0000
母携帯
090-1111-1111
昭和46年10月1日生
斜里　大地
（住所）〒　099－4192
その他連絡先（氏名　祖母斜里花）
斜里町　本町１２番地
電話
23-0000
【支給認定に関する希望】
□ 1号認定教育標準時間認定
希望する認定区分
（希望箇所に✔）
3歳以上で保育園・
保育所を希望する
場合
←幼稚園・認定こども園利用希望
□ 2号認定保育認定（満3歳以上） ←保育所・認定こども園を利用希望
✔ 3号認定保育認定（満3歳未満） ←保育所・認定こども園・地域型保育を利用希望
□
希望する保育時間
（希望箇所に✔）
□ 保育標準時間
✔
午前7時30分～午後6時30分（11時間）のうち
（8）時（30）分～（17）時（30）分
□ 保育短時間
午前8時～午後4時（8時間）のうち
（　）時（　）分～（　）時（　）分
【保育を必要とする状況　※2号・3号認定の方のみ記載】
続柄
必要とする理由
(父・母など）
保育の利用を必要と
する理由
父
備考
✔
□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護・看護
□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休業
□その他（　）
□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護・看護
✔
母
□災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休業
□その他（　）
【利用を希望する期間・施設】
期間
平成28年　4月　1日から　平成　29年　3月　31日まで
施設（事業者）名・希望理由
利用を希望する
施設名
保護者の他に連絡
をとれる方がいる場
合は記入して下さい。
第1希望
はまなす保育園
（希望理由）
常設保育園で家から近いため
第2希望
双葉保育園
（希望理由）
常設保育園だから
第3希望
中斜里保育所
（希望理由）
開園期間が11ヶ月のため
3歳未満で保育園・
保育所を希望する
場合
（　記　入　例　）
【世帯の状況】
区
分
氏名
（ふりがな）しゃり　だいち
児
童
の
世
帯
員
（
本
人
を
除
く
）
斜里　大地
（ふりがな）しゃり　はるこ
斜里　春子
（ふりがな）しゃり　なつ
斜里　夏
児童と
勤務先・職業・学校名等
の続柄
障害者手
帳・療育手
帳等の所持
生年月日
性別
S46年10月1日生
男・女
父
漁業
□　有
S48年4月8日生
男・女
母
○○会社
□　有
H20年8月1日生
男・女
姉
斜里小学校
□　有
年　月　日生
男・女
□　有
年　月　日生
男・女
□　有
年　月　日生
男・女
□　有
年　月　日生
男・女
□　有
備考
（ふりがな）
（ふりがな）
（ふりがな）
（ふりがな）
ひとり親世帯の有無
□非該当　□該当
✔
特別児童扶養手当の有無
□非該当　□該当
✔
障害基礎年金受給者の有無 □非該当　□該当　（氏名　）
✔
生活保護適用の有無
□非該当　□該当
✔
【税情報の提供にあたっての署名欄】
同　意　書
町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含
む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定
教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　斜里　大地　㊞
※一の世帯から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用
いて下さい。
必ず氏名記
載・捺印をし
て下さい。

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